Jag gjorde i höstas en lång resa i USA, till största delen i västkuststaterna. Det här är en anteckning från den 18 oktober från Rohnert Park i norra Kalifornien. Den handlar om ”den amerikanska modellen”, den som jag en gång var så fascinerad av men som jag blir mer och mer skeptisk mot.

Jag har ägnat dagen åt att försöka förstå lite mera av den pågående debatten om sjukvårdsreformen. Jag är inte säker på att jag har blivit klokare. Läget för dagen är att det både i senaten och representanthuset pågår ett arbete med att få ihop de olika reformförslag som finns till något som respektive kammare kan enas om. Därefter skall de två förslagen i sin tur arbetas ihop till det som, i bästa fall, blir ett kongressbeslut. Den här processen kommer att ta tid. Obama vill ha ett beslut före årets slut. Det finns många som inte tror att det blir möjligt.
Hur som helst med den saken kommer den reform som man nu ser konturerna av ändå inte att i grunden tackla det amerikanska sjukvårdssystemets djupgående problem – de enormt höga kostnaderna, 70% högre kostnader än i Sverige  (mätt i relation till BNP), och det riktigt dåliga resultatet i termer av relativt hälsoläge. Amerikanen är trots de stora resursinsatserna i vården mycket sjukare än i andra jämförbara länder. Det amerikanska vårdsystemets effektivitet är med andra ord lägre än i andra länder.
Hur kan det komma sig att man trots alla ansträngningar, försöken att reformera sjukvårdssystemet har pågått i snart 50 år, inte kommer till skott? Ja, ett svar hittar man inte utan att vidga perspektivet.

Det finns ett antal symptom på att den amerikanska ekonomin, ja det amerikanska samhället i stort, har allvarliga problem.
Överinvesteringarna i privat sektor är en av de första saker man som besökare lägger märke till. Det mest tydliga exemplet är det som kretsar kring bilen. Det finns, förenklat sagt, för många bilar och för stora bilar. Och följden har blivit för stora investeringar i vägar, shoppingmalls, parkeringsplatser och allt annat som har med bilen att göra.
Ta Rohnert Park som exempel. Staden delas på mitten av en motorväg (101) och båda sidor om denna regerar, bildligt talar, bilen. Där finns diverse hotell och motell. Jag bor på ett av dem, Best Western, som har ca 100 rum och alltså behöver 100 parkeringsplatser. Det är i sig en ganska stor yta. Tvärs över gatan ligger ett stort, och då talar vi verkligen om stort, shoppingområde med varuhus som Target, Burlington, Home Depot och diverse mindre shopar. Och man kan lätt föreställa sig hur mycket parkeringsplats som krävs för det. Parkeringsområdet är gigantiskt. Till det kommer bensinmackar, drive-in restauranger och allt annat som kan skötas från en bil. Dessutom behöver man inte åka många miles på motorvägen för att komma till nästa ”Rohnert Park”, och därefter till nästa etc. Och likadant ser det ut i hela landet.
Ett annat tydligt och aktuellt exempel är överinvesteringarna i hushållens boende, det som för ett år sedan eller så utlöste finanskrisen.
Vad beror dessa överinvesteringar på? Ja, att incitamenten har varit fel. Både priset på kapital och energi har varit för lågt. Det har berott på att det har funnits gott om sparande i dollar som gjort kapitalet både tillgängligt och billigt. Det har med andra ord varit lätt att få kredit och räntan har varit låg. Och det har inte funnits någon politisk vilja att beskatta upp priserna på till exempel bensin så som vi gjort i Sverige, och i många andra länder.
Det skall naturligtvis sägas att en mycket stor del av de privata investeringarna, de som görs av företagssektorn, har varit bra för den amerikanska ekonomin. I motsats till vad som har gällt i många andra länder kan man inte påstå företagen här investerat fel i någon strukturell mening. Det är framsidan av en starkt konkurrensutsatt och avreglerad marknad.

Pendangen till detta är underinvesteringarna i offentlig sektor. Nästan var man än åker i Kalifornien slås man av de dåligt underhållna vägarna och gatorna. Och längs så gott som alla vägar på landsbygden ser man fortfarande stolpar med el- och teleledningar. Men inte bara där. Det ser likadant ut i många städer. Menlo Park är ett exempel, San Fransisco är ett annat (Klicka på bilden så ser man tydligt hur det ser ut mitt inne i San Fransisco). Så har det inte sett i Sverige på flera decennier.
Och det här är bara de yttre tecknen man kan se när man passerar förbi. Man kan misstänka att också andra delar av offentlig sektor som vi känner den i Sverige är underinvesterad. Skolan till exempel.

Ett tredje symptom är de ekonomiska orättvisorna. Det är så uppenbart att här finns en stor medelklass som har det bra, eller mycket bra ekonomiskt (för att inte tala om den ekonomiska överklassen, ”the stinky rich people”). Men lika uppenbart är att det finns en stor grupp människor som lever på mycket små medel. De är påfallande ofta här i Kalifornien spansktalande. Ta mitt motell som exempel igen. Alla som arbetar här talar dålig engelska, eller ingen engelska alls. Och man kan lugnt utgå från att deras löner är på mininivån (som i Kalifornien betyder $8 per timma).

Ett fjärde symptom på djupgående problem är den dystra makroekonomiska verkligheten. För sanningen är den att idag är det Japan och Kina som till stor del äger USA i meningen att de finansierar den helt dominerande delen av den amerikanska statsskulden. Det gör de genom att köpa statsobligationer och andra guldkantade värdepapper. Men den dag man i Japan och Kina bestämmer sig för att också köpa amerikanska reala tillgångar, företag och fastigheter till exempel, blir det utländska ägandet mera tydligt och handfast. Det är inte helt uteslutet att det kommer att bli så eftersom den svaga dollarn gör det mera ekonomiskt att köpa reala tillgångar än statspapper.
Oavsett vilket är det bara att konstatera att USA har en stor, och snabbt växande statsskuld. Det är återigen ett tecken på en snedvridning i incitamenten så att man konsumerar mer än man sparar. Det är det som kännetecknat USA under de gångna decennierna. Den privata konsumtionen svarar idag för 70% av BNP i USA. Motsvarande siffra i Kina är 40%, i Sverige 50%.

Den omogna samhällsdebatten är ytterligare ett symptom. Man räknar med att var femte amerikan tittar regelbundet på Fox News. För en svensk är Fox News en otänkbarhet. Det är en onyanserad, vinklad och högljudd nyhetskanal. Här kan man verkligen tala om att man bokstavligen skriker åt varandra, och inte så sällan är det programledaren som skriker högst (som Bill O’Reilly). Politiskt finns Fox News någonstans långt höger ut. Jag tror att till och med att republikanerna ibland tycker att Fox åsikter är i mesta laget. Det är klart att Fox News framgångar i form av ökat tittande speglar den allmänna högervridningen i USA under de senaste två decennierna. Om det finns inte så mycket att säga. Men det jag reagerar mest på är tonen, oförsonligheten och oviljan att lyssna på motståndarnas argument. Om en av de idag viktigaste TV-nätverken, Fox, beter sig som de gör är det ett tecken på att samhället i stort har problem.

Ett ytterligare tecken på ett strukturellt problem är rättssystemet. Det amerikanska rättssystemet är självfallet i många delar ett föredöme. Men ”sue”-kulturen, detta att man stämmer allt och alla när möjligheten finns, är kostnadsdrivande. Vill man uttrycka sig i ekonomiska termer kan man säga att transaktionskostnaderna, allt annat lika, blir högre till följd av risken för stämning och process. Ett exempel är sjukvården. De kostnader som följer av att missnöjda patienter går till domstol för att få ersättningar, och många gånger får det, dessutom rena fantasisummor, räknar man med uppgår till $5 miljarder per år. Och det är naturligtvis långt från hela kostnaden. Den kostnad som ligger i att det skapas en atmosfär av försiktighet är mycket högre. Det finns gott om studier som visar att det i den amerikanska sjukvården görs extra många tester, och tas extra många röntgenbilder, bara för att doktorns eller sjukhusets eget skinn skall vara skyddat vid en eventuell kommande rättsprocess.

Om det här är symptomen, vilka är då de bakomliggande problemen? Ja, man kan ana att det rör sig om värderingar. Det handlar om synen på rättvisa som definitivt är en annan än den vi har i Europa. Det handlar om synen på det gemensamma, det vi gör tillsammans via det offentliga, stat och kommun, som också skiljer sig mycket från den europeiska inställningen. I USA är ”government” är skällsord för, gissar jag, en majoritet av befolkningen. Det handlar också om den andra sidan av det myntet – om synen på marknaden. Man kan säga att i USA är tron på marknaden en övertro. Det finns inga gränser för vad marknaden klarar av. Och det vet alla ekonomer att det gör.

Det är de här värderingarna som – för att koppla tillbaka till sjukvårdsfrågan – gör det så svårt att rubba på uppfattningen att ett system med privat sjukförsäkring är överlägset ett skattefinansierat system när det i praktiken är precis tvärtom.

Läs hela Dagbok från USA.