Vad beror det på? Det finns inget enkelt svar. Men man kan förklara merparten av den stora skillnaden med tre faktorer. För det första ett högre relativt kostnadsläge i själva vården. Läkemedel och läkarlöner är två tunga exempel på höga relativkostnader i den amerikanska vården. Enligt en intressant studie (Vladeck & Rice) hänger det mer än något annat samman med en alltför svag beställarfunktion i det amerikanska sjukvårdssystemet, och en väsentligt svagare beställarfunktion än i andra OECD-länder. De många och splittrade privata försäkringsbolagen i USA har inte efterfrågekraft nog för att stå emot kostnadsökningarna i utförandeledet. Det blir en gigantisk resursöverföring till doktorerna och vårdföretagen. Det yttre tecknet är ständigt stigande kostnader.

För det andra är det, relativt sett, mer att göra. Amerikanen i gemen är sjukare än till exempel svensken i gemen. Den tredje orsaken, och den som jag skall ägna viss uppmärksamhet här eftersom den är lite diskuterad är de mycket höga administrationskostnaderna i det amerikanska vårdsystemet. Med administrationskostnader menas, enkelt uttryckt, den del av sjukvårdens totalkostnader som är icke-medicinsk, som inte har med själva den medicinska behandlingen att göra.

Det finns två typer av administrativa kostnader. Dels klassiska transaktionskostnader, det vill säga kostnaden för att göra en transaktion på marknaden, mellan köpare och säljare, till exempel vad det kostar för ett sjukhus att skicka räkningar till patienter och försäkringsbolag. Dels interna administrationskostnader, exempelvis kostnaden för att göra en transaktion inom en och samma organisation. Som när en avdelning inom ett sjukhus skall interndebitera för en tjänst den levererat till en annan avdelning inom sjukhuset.

Sjukvården är speciell i meningen att det alltid finns tre parter inblandade – patienten, sjukvården och finansiären. Alla måste göra transaktioner sinsemellan. Vi vet att administrationskostnaderna i det amerikanska sjukvårdssystemet är extremt höga med europeiska mått, över 30% av sjukvårdens samlade kostnader enligt en relativt aktuell studie (Woolhandler et al). Enligt samma studie är de dubbelt så höga som administrationskostnaderna i den kanadensiska sjukvården. Det är högst sannolikt att den skillnaden kan förklaras av högre transaktionskostnader, inte minst kontrakts- och kontrollkostnader, i det fragmenterade amerikanska systemet.

Det är lätt att inse att här finns en av huvudförklaringarna till USAs höga sjukvårdskostnader. Om vi utgår från siffran 30% kan vi säga, allt annat lika, att den amerikanska sjukvården som andel av BNP skulle kosta 12,75% i stället för 15% om USA hade samma administrationskostnadsnivå som Kanada.

Att det amerikanska vårdsystemet är mer fragmenterat med väldigt många aktörer inblandade är med all säkerhet den enskilt viktigaste förklaringen att sjukvårdens kostnader är så höga, och stiger så snabbt. Det finns enligt en uppgift exempelvis runt 1 500 försäkringsbolag involverade. Det är lätt att föreställa sig att när alla dessa skall ha relationer med sjukhus, vårdcentraler och enskilda mottagningar blir det mängder av administrativt arbete. Och dessutom skall de ha kontakter med tusentals, kanske miljontals, patienter, som i sin tur har relationer till sina respektive vårdgivare. (Därmed inte sagt att det också kan finnas annat som höjer administrationskostnaderna. Att det finns gråzoner och otydligheter i ansvarsfördelningen mellan olika parter i ett så uppsplittrat system kan vara en ytterligare förklaring. Att det är lätt, och vanligt, att stämma för felaktiga beslut i vården, den risken tvingar fram en kostsam byråkrati och administrativ apparat, kan vara en tredje.)

Den intressanta frågan blir hur det kan komma sig att de amerikanska politikerna har valt ett finansieringssystem för en stor del av vården som uppenbarligen har ett inbyggt systemfel, för låg förhandlingskraft gentemot utförarna och alltför uppsplittrat med höga administrativa kostnader som följd. Vi kan utgå från att svaret har med värderingar och ideologi att göra. Det visade den politiska debatten inför sjukvårdsreformen 2010. Det var hätska utbrott om ”socialistic medicine” och annat liknande mot de politiker som ansåg att den amerikanska sjukvården borde skattefinansieras ungefär som i Kanada eller England (”single payer system”) för att slippa de privata försäkringsbolagens inblandning, och för att därmed både höja förhandlingsmakten och sänka de administrativa kostnaderna i vårdsystemet. Det fanns aldrig, inte i något av de två stora partierna, en majoritet för ett sådant förslag. Att övergå från ett system med privat finansiering till ett system med skattefinansiering är, gissar jag, så otänkbart det kan bli när vi talar om amerikansk politik så som den ser ut idag. Men det betyder ju att USA väljer ett system som av allt att döma är mindre effektivt och därmed dyrare än vad det skulle behöva vara. Frågan är om ett land som lägger ner snart en femtedel av sin BNP på sjukvården i längden har råd att inte vara rationell, att sätta ideologin och värderingarna framför effektiviteten. Jag tror inte det.

Litteratur:
Vladeck, B. C. & Rice, T.,2009,”Market Failure And The Failure Of Discourse: Facing Up To The Power of Sellers”, Health Affairs, September/October 2009, vol. 28, no. 5;
Woolhandler, S. et al, 2003, ”Costs of Health Care Administration in the United States and Canada”, The New England Journal of Medicine, Volume 349, No. 8, August 21, 2003, s 768 ff;

En kort artikelsamling om det amerikanska vårdsystemet, och om Barack Obamas försök att reformera.

Ladda ner Något sådant vill vi inte ha (pdf, 33 sidor).

Läs förordet för mer information.

Vad har man då åstadkommit med denna hypade reform? Visst gör reformen skillnad. Framförallt på två punkter. För det första tas ett rejält steg mot ett mer heltäckande försäkringsskydd. Uppemot 50 miljoner amerikaner, kring 15% av befolkningen, har hittills saknat sjukförsäkring och ungefär 30 miljoner av dessa kommer att nu få ett försäkringsskydd. Den största gruppen som i fortsättningen faller utanför är illegala invandrare. Det kan en svensk inte ha så många synpunkter på eftersom vi behandlar våra papperslösa invandrare på samma sätt. Utanför faller också de arbetsföra, icke-fattiga personer som inte har ett arbete (för då skall de enligt reformen i fortsättningen ha en sjukförsäkring) och trots en piska i form av böter avstår från att köpa försäkring.

Det har varit politiskt pinsamt för USA (eller i varje fall borde det ha varit det) att som enda utvecklade land sakna ett heltäckande sjukförsäkringsskydd för sina medborgare. Den pinsamheten elimineras med den här reformen. Det är ett stort steg framåt.

För det andra kommer försäkringsbolagen inte längre kunna behandla sjukförsäkringen som vilken brandförsäkring som helst. För så har det varit. Den person som har haft en högre risk för ”brand”, alltså att bli allvarligt sjuk, har fått betala en högre premie. Och om brandrisken bildligt talat varit extra hög, ja då har försäkringsbolaget helt enkelt kunna säga att det blir ingen försäkring. Anekdoterna om försäkringsbolagens alla skandalösa (men säkert juridiskt korrekta) tillvägagångssätt för att värna sina egna ekonomiska intressen är hur många som helst. För en europé är det häpnadsväckande att det här systemet har fått finnas kvar. Och än mera otroligt är det att det fortfarande finns många amerikaner som med hänvisning till ett frihetsideal motarbetat reformen på den här punkten. De har alltså fått ge med sig.

Reformen innehåller givetvis mycket annat. Men det är mest ett slags ”lappa och laga”-program. Det byggs vidare på Medicaid, det offentligfinansierade sjukvårdssystemet för ”mindre bemedlade”. Det gäller också för Medicare. Det finns också en del nyheter, till exempel ett förslag som kommer att göra det lättare att samordna privatpersoners och företags förhandlingar med försäkringsbolagen. Det skall förhoppningsvis göra försäkringarna billigare. Och det finns en del annat. (Däremot blev det ingen “public option”, tanken att förbättra konkurrensen i försäkringsledet genom ett offentligt alternativ till de privata försäkringsbolagen.)  Ändå kvarstår faktum att reformen inte kommer att i grunden ändra de drivkrafter och incitament som har gjort USAs sjukvård dyrare än i något annat OECD-land utan att det syns i relativt mera sjukvård eller friskare befolkning. Det bidde en tumme.

Det är dags att sätta punkt för mina skriverier om det amerikanska sjukvårdssystemet. De har pågått i flera år, tidigare på min sjukvårdsblogg Så skulle det kunna bli, och under det senaste halvåret eller så på den här sidan. Jag har just gjort en sammanställning av de flesta artiklarna i Något sådant vill vi inte ha. Rubriken säger det mesta om hur jag ser på USAs vårdsystem i ett svenskt perspektiv.

Jag gjorde i höstas en lång resa i USA, till största delen i västkuststaterna. Det här är en anteckning från den 5 november om ett högst intressant samtal som jag hade med Dick Lamm, välkänd amerikansk fd politiker, tre gånger guvernör i Colorado och nu professor vid universitetet i Denver.

Det blev en lång och intressant lunch. Dick Lamm är verkligen en ovanlig toppolitiker. Han är eftertänksam, resonerande och frågvis. Han har till och med skägg, bara det är unikt i det här landet, åtminstone för en fd guvernör. Jag hade tänkt vara den som ställde frågorna men det blev tvärtom. Dick Lamm var intresserad av vad jag tyckte om amerikansk ekonomi och politik. Så här satt alltså två äldre herrar, Dick Lamm är nästan på dagen två år äldre än jag, intensivt diskuterande dessa frågor. Lunchen varade i knappa två timmar. Stämningen var mycket god. Efterhand som samtalet gick vidare, och frågorna blev alltmera komplicerade, tog Dick Lamm upp sin penna och använde duken att skriva på (det var en pappersduk) för komihåg och illustration. Det var av allt att döma inte första gången som han använde den tekniken. 
    En av de första frågorna han ställde var om jag med mitt europeiska perspektiv såg någon skillnad på USA mellan då och nu, mellan 1967 och 2009. [Bakgrunden var att jag i mitten av 1960-talet bodde ett år i USA, i samband med det hade jag också träffat Dick Lamm.] Jag sa att jag såg två skillnader, den första handfast, den andra mer subtil. Den handfasta skillnaden handlar om priserna. Som jag kommer ihåg 1967 var det minst lika dyrt att bo och leva i USA som i Sverige, och Sverige var vid den tiden ett känt högkostnadsland. Idag är priserna i USA 15-20% lägre än i Sverige. Det gäller för mat, boende och energi, till exempel bensin. Självklart kan man argumentera att det beror på den svaga dollarn men dollarns relativa värde är ju bara en spegling av den amerikanska ekonomins status versus andra ekonomier, i det här fallet relativt den svenska ekonomin.
    Den mer subtila skillnaden handlar om synen på USA. Det var så att 1967, innan USAs rykte solkats ner av Vietmankriget, betraktade de flesta unga européer USA som ett ganska ”sexigt”, attraktivt samhälle. Så är det knappast idag. De flesta européer är misstänksamma mot den amerikanska politiken, inte minst efter George W. Bush-åren. Och USA är inte längre ett politiskt föredöme. Vi kan beundra dynamiken i den amerikanska ekonomin, den högre utbildningen och mycket annat. Men inte den politik som förs. Det finns något med den amerikanska politiken, och det handlar inte bara om utrikespolitiken, som gör att vi européer intuitivt är mindre attraherade.
   
Apropå politik kom vi att prata mycket om den pågående sjukvårdsdebatten, och kongressens alla turer nu under hösten för att reformera vårdsystemet. Återigen fick jag frågor. ”Vilket är problemet menar du med vårt sjukvårdssystem?” Jag svarade ungefär så att problemet är inte att USAs sjukvård kostar 50% mer än sjukvården i andra västländer. Problemet är den privata finansieringen av vården, kort sagt systemet med privata försäkringsbolag. Hela den ordningen är mycket ineffektiv – av två skäl. För det första kostar det mycket att administrera ett system där försäkringsbolagen hela tiden måste se till att de inte får fel risker i sin portfölj (det ekonomer kallar adverse selection). Systemet är fragmenterat och ju mer fragmenterat desto högre transaktionskostnader. För det andra blir det svårt för ett så splittrat finansieringssystem att få bra priser av utförarna, doktorerna och sjukhusen, och av läkemedelsbolagen. Det är ingen tillfällighet att USAs läkare har mycket högre löner än doktorerna i till exempel Europa och att läkemedelskostnaderna är väsentligt högre än i Kanada som exempel.
    Ändå är detta inte det verkliga problemet. Det är att politikerna, som självklart förstår att det privata försäkringssystemet inte en rationell ordning, inte tycks ha förmågan att göra något åt det. Jag sa att den reform av sjukvårdssystemet som man nu kan se konturerna av kommer inte att lösa problemet. För det krävs antingen ett singel payer system av det slag som finns i till exempel Kanada eller i de nordiska länderna. Eller en reform liknande den som gjordes i Nederländerna för några år sedan. Ingendera finns vid horisonten. Det är uppenbarligen en politisk omöjlighet att åstadkomma något sådant.
    Det är om man tänker efter allvarligt. För det betyder i realiteten att en stor del av den amerikanska ekonomin, vården i USA svarar snart en femtedel av BNP, inte sköts så rationellt som är möjligt. Och jag tror inte att ett land på sikt har råd med en sådan ordning. Det kanske är så att vi européer intuitivt känner att här finns ett problem med det amerikanska politiska systemet som gör det mindre attraktivt i våra ögon.
    Dick Lamm höll med mig i det här resonemanget, och förstärkte det genom att säga att båda de stora partierna är alltför nära lierade med speciella intressegrupper som gör det svårt eller, som i fallet med vården, omöjligt att ta de beslut som skulle kunna göra skillnad.

Vi pratade också en del om klimatfrågan och de ekonomiska orättvisorna. Jag berättade ungefär det jag skrivit om tidigare att det är tre saker som gör att vi i Europa i dag lever, tycker jag, ett bättre liv än amerikanen. För det första att vi tar ut en större del av tillväxten i fritid, längre semester etc. För det andra att vi har ett mer ekonomiskt rättvist och jämlikt samhälle. Och för det tredje att vi är mer politiskt alerta vad gäller miljön och klimathotet. Här är det så gott som tyst om miljöfrågorna. Det är det inte Europa. Det är symptomatiskt att när Angela Merkel höll ett anförande häromdagen inför kongressens båda kamrar i Washington ägnade hon huvuddelen av sitt tal åt klimatfrågan.
    Det var uppenbart att Dick Lamm köpte dessa argument, åtminstone de två senare. Han ställde frågan – hur skall vi bära oss åt för att skapa ett mer ekonomiskt rättvist samhälle? Det hade jag inget annat svar på än att säga att det kommer att krävas högre skatter. ”Jag tycker att ni är alldeles för rädda i det här landet för höga skatter.” Det är bara det allmänna som genom politik kan åstadkomma en utjämning, och det kostar pengar.

Jag förstod så småningom under samtalet att Dick Lamm är ganska pessimistisk vad gäller USAs framtid. Den ekonomiska krisen kan fördjupas. Vi riskerar att få en global klimatkris. Dessutom har USA, menar han, egna problem med en pågående ”balkanisering”. Med det avser han att det finns idag en risk för att USA splittras upp i etniska segment – spansktalande för sig, afroamerikaner för sig, vita för sig etc. – och om den utvecklingen får gå för långt kommer det förr eller senare att bli en social och politisk kris. Den risken förstärks av att stora delar av dessa folkgrupper är dåligt utbildade och dåligt integrerade i det övriga samhället. ”Vad händer med en nation som inte längre har ett dominerande språk, vi är på väg åt det hållet?”
    På en punkt kunde jag lugna. Det kommer knappast att bli någon djupare ekonomisk kris än att politikerna klarar av den. De kommer sannolikt att se till att en finansiell kris av den dignitet som vi hade hösten 2008, inte kommer att kunna upprepas. Sådan lagstiftning är på gång i många länder. Och en kris i finanssektorn är det enda reella hotet mot den globala ekonomin i ett överskådligt tidsperspektiv. Inte minst USA har ett bra läge. Den amerikanska ekonomin är mer flexibel än till exempel den europeiska. USA har en mycket stor tillgång i sin förmåga till förnyelse. Inget annat land är ens i närheten av USA vad gäller entreprenörskap, tillämpad forskning, effektiv riskkapitalmarknad etc.
    Kortsiktigt är det utan tvivel problem i ekonomin. Men det går snart över. Dick Lamm bekräftade för övrigt min misstanke om att konsumtionsfesten, och den parallella investeringsfesten i nya shoppingcentra, hotell och liknande, är en verklighet i Denver-regionen. ”Dessa företag har jättestora problem för närvarande.”

Det här är skrivet bara några timmar efter lunchen. Det gör det till en god beskrivning av hur samtalet faktiskt utvecklade sig, och av vad det handlade om. Det slår mig att en sak vi inte kom att tala om var hur det kommer sig att politikerna inte kan komma till skott, till exempel i vårdfrågan. Jag tror att det finns två förklaringar. En handlar om värderingar. En om struktur.
    När man läser amerikanska tidningar, tittar på politiska TV-shower eller lyssnar på politiska debatter i radio, återkommer rädslan för ”government”. Eller ”big goverment” som det ofta uttrycks. Till det lägger man kanske en kommentar i stil med att ”det är alltid bättre att låta individen bestämma hur hans pengar skall användas än att låta någon Washington-byråkrat göra det”. Det är i första republikaner, och konservativa debattörer, som uttrycker sig så. Men också de flesta demokrater verkar tycka att det är ett rimligt sätt att argumentera. Ifrågasättandet är i varje fall ljumt. I grunden avslöjar detta en mycket hög värdering av individens frihet. Den bör inte inskränkas. Eller uttryckt på annat sätt, allmänintresset måste vara mycket uppenbart för att man politiskt skall göra ingrepp i individens frihet.
    Den strukturella förklaringen har med det politiska systemet att göra. Det finns stora trögheter. Dels genom att politikerna i båda partierna är insnärjda i ekonomiska och andra beroendeförhållanden med olika intressegrupper, det som Dick Lamm talade om. Det gör att manöverutrymmet, och i synnerhet för radikala reformer, blir inskränkt. Dels genom att den politiska processen i meningen samspelet mellan regering och parlament i USA är mera komplicerad och tungrodd än i många andra länder. I Sverige lägger regeringen en proposition, ett färdigt lagförslag, som utskottsprocessas och sedan går till beslut, för det mesta med bara smärre justeringar. Så går det inte till i USA, i varje fall inte alltid. Vårdreformen är ett gott exempel. Presidenten formulerar allmänna principer för den reform han vill åstadkomma och lämnar till kongressen att utarbeta förslag. Och det görs både här där. Av enskilda ledamöter och av diverse utskott. Till intill helt nyligen fanns åtminstone fem olika reformförslag, tre i representanthuset och två i senaten. Bara för några dagar sedan presenterades det slutgiltiga förslaget (på över 2 000 sidor) från demokraterna i representanthuset. När senatens demokrater också enats om ett förslag skall dessa båda arbetas ihop till det som slutligen kan komma att bli kongressens beslut.
    Dessa båda strukturella förhållanden gör det svårare att komma till beslut. I vissa frågor blir det inte ens möjligt. Vårdens finansiering har varit i stöpsleven under snart 50 år.

Läs hela dagboken här.

Det längsta samtalet hade jag med Butch Phillips, fotograf i 60-årsåldern med egen studio och utställning i en lokal nära torget. Det visade sig att han var högst engagerad i, och mycket välinformerad om, den pågående debatten om det amerikanska vårdsystemet. (Dessutom var hans fru läkare.) Han var mycket kritisk mot systemet som det nu ser ut, och mot politikernas oförmåga att ta de nödvändiga radikala greppen. Han menade att USA måste på sikt få ett ”single payer system” och han hoppades att förslaget om ”public option” skulle vara en inkörsport till just det.
     För min del tror jag att han på den punkten kommer att bli besviken. Public option-modellen, om den nu överhuvudtaget kommer att förverkligas, kommer med all sannolikhet inte att på allvar hota de privata försäkringsbolagens ställning. Frågan är om ens konkurrensen kommer att öka. Det skulle inte förvåna mig om försäkringsbolagens och läkemedelsindustrins lobbyingkrafter, de viktigaste motståndarna till en reform enligt Butch Phillips, kommer att se till att det offentliga försäkringsalternativet blir så omgärdat med regler att det blir en krympling på marknaden.
    Jag frågade honom om hur det kommer sig att USA, som annars ordnar sin produktion så rationellt och effektivt, just när det gäller vård- och omsorg har valt, och till stora delar slåss för, ett sekunda system. Det finns bättre lösningar för vårdens finansiering ändå är man politiskt inte villig att acceptera dem. Hans svar var att det hänger samman med grundläggande frihetsvärderingar som sitter djupt hos väldigt många amerikaner. Ju mindre staten lägger sig, ju mindre staten utför, desto bättre. Om det finns minsta lilla möjlighet att låta privata företag ha hand om finansiering och produktion så måste det bli så. Även om marknaden fungerar mindre bra som i fallet vårdens finansiering.
    Jag tror att han har helt rätt i sin analys.

Läs hela dagboken här.

Jag gjorde i höstas en lång resa i USA, till största delen i västkuststaterna. Det här är en anteckning från den 28 oktober efter det att jag lyssnat på ett radioprogram om Ayn Rand. För en svensk är Ayn Rand en udda figur, en slags extrem nyliberal som de flesta läsare nog inte tar riktigt på allvar. Så är det inte i USA.

Jag lyssnade på National Public Radio under den timma det ungefär tar att åka från Williams upp till Grand Canyon. Det var en intervju med författaren till en ny biografi över Ayn Rand,  filosofen och författaren som dog för snart 30 år sedan. Det var ett mycket intressant samtal. Bilden av Ayn Rand, som jag läst lite av och som jag är djupt skeptisk mot, nyanserades. Hennes doktrinära avståndstagande mot allt som har med politik, och särskilt med statlig inblandning i marknaden, att göra fick delvis sin förklaring. Ayn Rand var rysk överklass och hennes familj tvingades bort, och förlorade sin förmögenhet, i samband med den kommunistiska revolutionen 1917. Författaren till biografin, Anne Heller, menade att här fanns den viktigaste förklaringen till Ayn Rands kategoriska, för att inte säga fundamentalistiska, syn på statens roll.
   Ayn Rand har aldrig fått något akademiskt erkännande. Däremot har hon lästs av väldigt många, inte minst i USA. Det nämndes att hon fortfarande säljer över en miljon böcker om året. Och många kända amerikaner med konservativ framtoning säger sig vara påverkade av Ayn Rand. Det är känt att Allan Greenspan, förre chefen för Federal Reserve, både personligen kände Ayn Rand och i mycket delade hennes syn på politikens uppgift (det vill säga att det skall vara så lite politik i meningen statlig inblandning som möjligt).
    Det här samtalet bildade en utmärkt fond till den diskussion om ”public option” som dominerat de politiska nyhetssändningarna i USA den senaste veckan. ”Public option” är det politiska inneordet för dagen. Vad är då detta? Ja, det står för att vissa debattörer och politiker vill att det offentliga, federalt eller delstatligt, skall erbjuda ett alternativ till de privata företag som säljer sjukförsäkring. På samma sätt som US Postal Service är ett alternativ till privata Federal Express, UPS etc. Kopplingen till Ayn Rand ligger i att frågan om ”public option” i grunden handlar om vad staten skall göra och inte göra. Det är partiskiljande efter höger-vänster-skalan. Det är demokraterna som driver frågan om ”public option”. Och det är republikanerna som är emot. Att Ayn Rand för sin del skulle ha varit motståndare till ”public option” behöver man inte tveka om.
   
Jag slutar inte att förvånas över den här irrationella inställningen till det offentliga som så uppenbart finns i USA. Det är politisk ideologi för sin egen skull, det finns inga ekonomiska eller andra förnuftiga skäl, bara en övertygelse om att det är rätt. Man kan undra var denna anti-government uppfattning kommer från. Kanske har det något att göra med historien? Många av dem som utvandrade till USA under 1800-talet och tidigt 1900-tal gjorde det ofta i protest mot förhållandena i respektive hemländer, och inte minst i protest mot myndigheterna och staten i dessa länder. Det man sökte var frihet från denna politiska överhet. Kanske kan amerikanens nästan instinktiva rädsla för government ha något med det att göra?

Läs hela dagboken här.

Jag gjorde i höstas en lång resa i USA, till största delen i västkuststaterna. Det här är en anteckning från den 24 oktober med anledning av en ledare i US Today om den amerikanska sjukvårdsreformen. Rädslan för ”government” gör att man väljer en modell för vårdens finansiering som så uppenbart är mindre effektiv än en skattefinansierad ordning av den typ som finns i bland annat Kanada och Sverige.

Jag lyssnade på Fox Radio idag och det var ett ”ring in”-program med inriktning mot politik och samhällsfrågor. Som så ofta i sådana program kretsade samtalet kring kritik av ”government”, och det höga skattetrycket.   
    Amerikanens rädsla för mera politik och högre skatter är så uppenbart ett självbedrägeri. Sjukvårdsreformen, och särskilt hur finansieringen av vården skall ordnas, är ett bra exempel. I Sverige är sjukvården skattefinansierad. Genomsnittligt betalar en svensk via skattsedeln kring 30 000 kronor per år för vården och omsorgen. Den totala kostnaden är då fördelad på samtliga medborgare, unga som gamla. Efter samma sätt att räkna kostar den amerikanska sjukvården ca $7 000 per medborgare, i runda tal 55 000 kronor. Den amerikanska sjukvården är med andra ord ca 70% dyrare än den svenska.
    Det finns ett självbedrägeri meningen ”det finns inga fria luncher”. Eller uttryckt på annat sätt, kostnaden för vården uppstår antingen man betalar via skatten som i Sverige eller som de flesta i USA gör via en premie till ett privat försäkringsbolag. Men självbedrägeriet blir ännu tydligare när man inser att rädslan för politisk inblandning och övertron på marknadslösningar gör att man följer en mindre rationell modell för finansieringen. Varje seriös granskning av den amerikanska modellen för vårdens finansiering visar att man har ett system som är mycket mindre effektivt än ”single payer”-modellen (som kort sagt innebär att en juridisk person svarar för finansieringen av vården, som landstingen i Sverige exempelvis). Eller för den delen mindre effektiv än den politiskt reglerade försäkringsmodell som finns i Tyskland och Holland.
   
Jag läste häromdagen en ledare i US Today (fredagen den 23 oktober) om 27-åriga Claire Bloxom från Texas som just förlorat den sjukförsäkring hon hade genom den PR-byrå där hon arbetade. Hon hade emellertid på egen hand lyckats få tag i en ny försäkring som dessutom var billigare än den hon hade haft genom arbetet. Visserligen fick hon då inte täckning för kostnader om hon skulle bli gravid och föda barn (vilket ju inte är helt ovanligt i åldern kring 30). Och hon fick också avstå från försäkringsskydd vid mental sjukdom. Hon skulle ändå betala $2 388 per år.
    Ledarskribenten för ett resonemang apropå sjukvårdsreformen där budskapet är att om reformen leder till att premier för unga amerikaner, personer som Clarie Bloxom, kommer att höjas finns risken att ännu färre väljer att inte försäkra sig. Det vore olyckligt eftersom ett viktigt mål med reformen är att fler amerikaner, inte minst unga, skall ha en sjukförsäkring. Ledaren mynnar ut i att politikerna måste hitta en balans där de ungas ofrånkomliga subvention av de äldres vård och omsorg inte blir så stor att den avskräcker från att försäkra sig.
    Men tänker man ett varv till förstår man att ett privat försäkringssystem av den typ som finns i USA på varje punkt är ekonomiskt underlägset ett single payer-system. Ett sådant är inte fragmenterat. Det är däremot det amerikanska sjukförsäkringssystemet. Det finns ett mycket stort antal försäkringsbolag och ett ännu mycket större antal försäkringsupplägg (”health plans”). Det ligger i sakens natur att ju mer fragmenterat ett system är, desto högre blir transaktionskostnaderna. Alla utförare – sjukhus, enskilda doktorer och kliniker etc. – måste administrera relationerna till flera försäkringsbolag (förutom till patienten). Och spegelbilden av dessa kostnader finns givetvis hos försäkringsbolagen. Det är inget att förundras över att administrationskostnaderna i det amerikanska vårdsystemet uppgår till en tredjedel av totalkostnaden. Enligt en välkänd studie var kostnaderna för att administrera den amerikanska vården ungefär dubbelt så höga som i det kanadensiska single payer-systemet.
    Och det är inte hela bilden. Om vi som i ett single payer system har få beställare/finansiärer av vård (i Sverige ca 20 landsting/regioner) betyder det att man blir stark i förhandlingarna med de privata utförarna. Den svaga beställarfunktionen i det amerikanska systemet bidrar enligt flera studier till höga relativkostnader.
    Till dessa kostnader skulle vi också kunna lägga de ”BNP-osynliga” kostnader som följer av att alla amerikaner av alldeles uppenbara skäl ägnar mycket tid åt att fundera över hur man skall ordna sin sjukförsäkring, åt förhandlingar med försäkringsbolag och doktorer och åt annat som har med sjukförsäkringen att göra. För en svensk är det svårt att föreställa sig. Vi ägnar i praktiken ingen tid åt sådant.
    Sammantaget blir bilden tydlig. Till följd av sin rädsla för ”government” och höga skatter väljer amerikanen ett system, i det här fallet för sjukvårdens finansiering, som är mindre effektivt än de fungerande alternativ som finns i andra länder. US Todays ledare diskuterar en relevant fråga sett med amerikanska ögon, och mot bakgrund av de politiska diskussioner som just i dessa dagar förs i kongressen i Washington. Men ledaren snuddar inte ens vid den mer grundläggande frågan om det är så klokt att privata försäkringsbolag och marknaden överhuvudtaget skall få ha ansvaret för vårdens finansiering. Det är för övrigt samma sak som att säga att den reform av vårdsystemet som just nu dominerar det politiska USA inte kommer att tackla det grundläggande problemet. För ingen amerikansk politiker kan, gissar jag, ens drömma om att tänka bort de privata sjukförsäkringsbolagen.

Läs hela dagboken här.

Jag har ägnat dagen åt att försöka förstå lite mera av den pågående debatten om sjukvårdsreformen. Jag är inte säker på att jag har blivit klokare. Läget för dagen är att det både i senaten och representanthuset pågår ett arbete med att få ihop de olika reformförslag som finns till något som respektive kammare kan enas om. Därefter skall de två förslagen i sin tur arbetas ihop till det som, i bästa fall, blir ett kongressbeslut. Den här processen kommer att ta tid. Obama vill ha ett beslut före årets slut. Det finns många som inte tror att det blir möjligt.
    Hur som helst med den saken kommer den reform som man nu ser konturerna av ändå inte att i grunden tackla det amerikanska sjukvårdssystemets djupgående problem – de enormt höga kostnaderna, 70% högre kostnader än i Sverige  (mätt i relation till BNP), och det riktigt dåliga resultatet i termer av relativt hälsoläge. Amerikanen är trots de stora resursinsatserna i vården mycket sjukare än i andra jämförbara länder. Det amerikanska vårdsystemets effektivitet är med andra ord lägre än i andra länder.
    Hur kan det komma sig att man trots alla ansträngningar, försöken att reformera sjukvårdssystemet har pågått i snart 50 år, inte kommer till skott? Ja, ett svar hittar man inte utan att vidga perspektivet.

Det finns ett antal symptom på att den amerikanska ekonomin, ja det amerikanska samhället i stort, har allvarliga problem.
   

Överinvesteringarna i privat sektor är en av de första saker man som besökare lägger märke till. Det mest tydliga exemplet är det som kretsar kring bilen. Det finns, förenklat sagt, för många bilar och för stora bilar. Och följden har blivit för stora investeringar i vägar, shoppingmalls, parkeringsplatser och allt annat som har med bilen att göra.
    Ta Rohnert Park som exempel. Staden delas på mitten av en motorväg (101) och båda sidor om denna regerar, bildligt talar, bilen. Där finns diverse hotell och motell. Jag bor på ett av dem, Best Western, som har ca 100 rum och alltså behöver 100 parkeringsplatser. Det är i sig en ganska stor yta. Tvärs över gatan ligger ett stort, och då talar vi verkligen om stort, shoppingområde med varuhus som Target, Burlington, Home Depot och diverse mindre shopar. Och man kan lätt föreställa sig hur mycket parkeringsplats som krävs för det. Parkeringsområdet är gigantiskt. Till det kommer bensinmackar, drive-in restauranger och allt annat som kan skötas från en bil. Dessutom behöver man inte åka många miles på motorvägen för att komma till nästa ”Rohnert Park”, och därefter till nästa etc. Och likadant ser det ut i hela landet.
    Ett annat tydligt och aktuellt exempel är överinvesteringarna i hushållens boende, det som för ett år sedan eller så utlöste finanskrisen.
    Vad beror dessa överinvesteringar på? Ja, att incitamenten har varit fel. Både priset på kapital och energi har varit för lågt. Det har berott på att det har funnits gott om sparande i dollar som gjort kapitalet både tillgängligt och billigt. Det har med andra ord varit lätt att få kredit och räntan har varit låg. Och det har inte funnits någon politisk vilja att beskatta upp priserna på till exempel bensin så som vi gjort i Sverige, och i många andra länder.
    Det skall naturligtvis sägas att en mycket stor del av de privata investeringarna, de som görs av företagssektorn, har varit bra för den amerikanska ekonomin. I motsats till vad som har gällt i många andra länder kan man inte påstå företagen här investerat fel i någon strukturell mening. Det är framsidan av en starkt konkurrensutsatt och avreglerad marknad.
   
Pendangen till detta är underinvesteringarna i offentlig sektor. Nästan var man än åker i Kalifornien slås man av de dåligt underhållna vägarna och gatorna. Och längs så gott som alla vägar på landsbygden ser man fortfarande stolpar med el- och teleledningar. Men inte bara där. Det ser likadant ut i många städer. Menlo Park är ett exempel, San Fransisco är ett annat (Klicka på bilden så ser man tydligt hur det ser ut mitt inne i San Fransisco). Så har det inte sett i Sverige på flera decennier.
    Och det här är bara de yttre tecknen man kan se när man passerar förbi. Man kan misstänka att också andra delar av offentlig sektor som vi känner den i Sverige är underinvesterad. Skolan till exempel.

Ett tredje symptom är de ekonomiska orättvisorna. Det är så uppenbart att här finns en stor medelklass som har det bra, eller mycket bra ekonomiskt (för att inte tala om den ekonomiska överklassen, ”the stinky rich people”). Men lika uppenbart är att det finns en stor grupp människor som lever på mycket små medel. De är påfallande ofta här i Kalifornien spansktalande. Ta mitt motell som exempel igen. Alla som arbetar här talar dålig engelska, eller ingen engelska alls. Och man kan lugnt utgå från att deras löner är på mininivån (som i Kalifornien betyder $8 per timma).
   
Ett fjärde symptom på djupgående problem är den dystra makroekonomiska verkligheten. För sanningen är den att idag är det Japan och Kina som till stor del äger USA i meningen att de finansierar den helt dominerande delen av den amerikanska statsskulden. Det gör de genom att köpa statsobligationer och andra guldkantade värdepapper. Men den dag man i Japan och Kina bestämmer sig för att också köpa amerikanska reala tillgångar, företag och fastigheter till exempel, blir det utländska ägandet mera tydligt och handfast. Det är inte helt uteslutet att det kommer att bli så eftersom den svaga dollarn gör det mera ekonomiskt att köpa reala tillgångar än statspapper.
    Oavsett vilket är det bara att konstatera att USA har en stor, och snabbt växande statsskuld. Det är återigen ett tecken på en snedvridning i incitamenten så att man konsumerar mer än man sparar. Det är det som kännetecknat USA under de gångna decennierna. Den privata konsumtionen svarar idag för 70% av BNP i USA. Motsvarande siffra i Kina är 40%, i Sverige 50%.
   
Den omogna samhällsdebatten är ytterligare ett symptom. Man räknar med att var femte amerikan tittar regelbundet på Fox News. För en svensk är Fox News en otänkbarhet. Det är en onyanserad, vinklad och högljudd nyhetskanal. Här kan man verkligen tala om att man bokstavligen skriker åt varandra, och inte så sällan är det programledaren som skriker högst (som Bill O’Reilly). Politiskt finns Fox News någonstans långt höger ut. Jag tror att till och med att republikanerna ibland tycker att Fox åsikter är i mesta laget. Det är klart att Fox News framgångar i form av ökat tittande speglar den allmänna högervridningen i USA under de senaste två decennierna. Om det finns inte så mycket att säga. Men det jag reagerar mest på är tonen, oförsonligheten och oviljan att lyssna på motståndarnas argument. Om en av de idag viktigaste TV-nätverken, Fox, beter sig som de gör är det ett tecken på att samhället i stort har problem.

Ett ytterligare tecken på ett strukturellt problem är rättssystemet. Det amerikanska rättssystemet är självfallet i många delar ett föredöme. Men ”sue”-kulturen, detta att man stämmer allt och alla när möjligheten finns, är kostnadsdrivande. Vill man uttrycka sig i ekonomiska termer kan man säga att transaktionskostnaderna, allt annat lika, blir högre till följd av risken för stämning och process. Ett exempel är sjukvården. De kostnader som följer av att missnöjda patienter går till domstol för att få ersättningar, och många gånger får det, dessutom rena fantasisummor, räknar man med uppgår till $5 miljarder per år. Och det är naturligtvis långt från hela kostnaden. Den kostnad som ligger i att det skapas en atmosfär av försiktighet är mycket högre. Det finns gott om studier som visar att det i den amerikanska sjukvården görs extra många tester, och tas extra många röntgenbilder, bara för att doktorns eller sjukhusets eget skinn skall vara skyddat vid en eventuell kommande rättsprocess.

Om det här är symptomen, vilka är då de bakomliggande problemen? Ja, man kan ana att det rör sig om värderingar. Det handlar om synen på rättvisa som definitivt är en annan än den vi har i Europa. Det handlar om synen på det gemensamma, det vi gör tillsammans via det offentliga, stat och kommun, som också skiljer sig mycket från den europeiska inställningen. I USA är ”government” är skällsord för, gissar jag, en majoritet av befolkningen. Det handlar också om den andra sidan av det myntet – om synen på marknaden. Man kan säga att i USA är tron på marknaden en övertro. Det finns inga gränser för vad marknaden klarar av. Och det vet alla ekonomer att det gör.

Det är de här värderingarna som – för att koppla tillbaka till sjukvårdsfrågan – gör det så svårt att rubba på uppfattningen att ett system med privat sjukförsäkring är överlägset ett skattefinansierat system när det i praktiken är precis tvärtom.

Läs hela Dagbok från USA.

I artikeln redovisas ett diagram som för olika OECD-länder visar sambandet mellan förväntad livslängd och satsningar på vården. Men USA redovisas inte som nation utan som en samling delstater. Det bildas med andra ord två svärmar. Den ena av olika OECD-länder (markerade med gråa fyrkanter i figuren), den andra av USA:s 51 delstater (svarta fyrkanter).

Vad kan man se? Ja, att USA ligger “i en klass för sig” både vad gäller medellivslängd och satsningar på vård. Det är bara det att USA, svärmen av svarta fyrkanter, hamnar “på fel plats” i diagrammet. För det borde naturligtvis vara så att investerar man mera än andra i sitt sjukvårdssystem (här räknat per capita) så borde det synas i högre förväntad livslängd, i synnerhet eftersom USA har haft höga relativkostnader för sitt vårdsystem under lång tid. Men så är det alltså inte. USA har i genomsnitt ungefär tre års kortare genomsnittslivslängd (77 år) än medeltalet för övriga OECD-länder (80 år).

Den andra iakttagelsen man kan göra är att spridningen inom USA är mycket stor. Och att det gäller både för vårdkostnaderna och för livslängden. Den delstat som satsat mest, som alltså ligger längst ut till höger i figuren, är Massachusetts där man 2004 investerade $6 683 per medborgare på sitt vårdsystem. Den andra extremen i figuren är Utah med $3 978 per medborgare, tätt följd av Arizona med $4 103. Skulle man titta på helhetsbilden kan man lite förenklat säga att vårdkostnaderna per capita ökar ju längre österut man kommer i USA. När det gäller livslängden är den högst (79,8 år) på Hawaii, och kortast (73,7 år) i Mississippi.

Den tredje observationen är att medellivslängden av allt att döma blir något högre ju högre satsningar på vård som görs men tankeväckande nog bara inom respektive grupp, alltså bara om OECD-länderna (exklusive USA) räknas som en grupp för sig, och USA:s delstater för sig. Det antyder ett gravt systemfel i den amerikanska vårdmodellen.

Heath Affairs septembernummer 2009 är intressant också för den som vill få en förklaring till den amerikanska vårdparadoxen — att landet satsar mest men får ut minst. En av de mest insiktsfulla artiklarna har skrivits av Bruce C. Vladeck och Thomas Rice (“Market Failure And The Failure Of Discourse: Facing Up To The Power of Sellers”). Grundtemat är att de höga relativkostnaderna för den amerikanska vården mer än något annat hänger samman med en alltför svag beställarfunktion, och en väsentligt svagare beställarfunktion än i andra OECD-länder. De många och splittrade privata försäkringsbolagen i USA har inte efterfrågekraft nog för att stå emot kostnadsökningarna i utförandeledet. Det blir en gigantisk resursöverföring till doktorerna och vårdföretagen. Det yttre tecknet är ständigt stigande kostnader. Eller som det uttrycks i artikeln:

“The current U.S. health care system can be described, in at least one respect, as a massive engine for the redistribution of resources from employers, taxpayers, and households to the organizations that provide health care goods and services, and the people (including us) who work for such organizations.”

Jag skulle vilja säga att det är bara en delförklaring till de höga kostnaderna för den amerikanska sjukvården som Vladeck och Rice redovisar. En ännu viktigare förklaring är att de administrativa kostnaderna för vården stiger dramatiskt med antalet finansieringsföretag och hälsoplaner som är inblandade. Det är en fråga jag skall återkomma till.