Det är naturligtvis ingen som tror att läkare är mera oärliga än någon annan professionell yrkesgrupp. De senaste dagarnas skriverier om att läkare och sjukgymnaster har skojat Stockholms läns landsting på många miljoner kan möjligen antyda motsatsen. Men att någon enstaka person under vissa betingelser försöker skoja systemet för att tjäna pengar åt sig själv är nog mera ett generellt mänskligt drag än någonting annat. Hur som helst är Stockholmsincidenten ett ekonomiskt marginellt problem för landstinget. Principiellt är det mera intressant. Och långt från okänt i den akademiska litteraturen. Det skall jag strax återkomma till.

Men dessförinnan en helt annan infallsvinkel. Fallet med de skojande läkarna och sjukgymnasterna i Stockholm sätter fokus på vad som fordras för att privat vårdföretagande i en modell som den svenska skall fungera effektivt. Det fel som ofta görs av politiker, och det gäller oavsett om man kommer från höger eller vänster, är att man inte tycks förstå det självklara – att privat vårdföretagande bara är en framgångsrik strategi på de områden av vården där marknaden fungerar. Och den fungerar långt ifrån överallt. Försöker man privatisera vårdverksamheter där det inte finns konkurrens mellan olika vårdgivare, offentliga eller privata, där patienterna inte har en praktisk möjlighet att välja mellan dessa vårdgivare, kanske inte ens vet om att det finns valmöjligheter, ja i så fall blir det på ett eller annat sätt problem.  Och det är inte hela kravspecifikationen.

Vi vet att marknaden fungerar bra om fyra villkor är uppfyllda.  (1) Att det finns konkurrens, (2) att kunden har full frihet att välja, (3) att fri etableringsrätt gäller för den som vill komma in på marknaden samt (4) att båda parter har den information de behöver för att fatta ett rationellt beslut. Det här är villkor som naturligtvis också gäller för vårdmarknaden. Men vårdmarknaden är mer komplicerad än den vanliga marknaden med bara två parter, köpare och säljare. Här finns alltid en tredje part inblandad, den som betalar. Vården kräver försäkring. I Sverige har vi ordnat det via skattesystemet, vårdens kostnader betalas så gott som helt via skattsedeln.  I andra länder är det privata försäkringsbolag, ibland vinstdrivande (som i USA), ibland non-profit företag (som i till exempel Tyskland), som ordnar försäkringsskyddet och betalar vad vården kostar.

Tredjepartsinblandningen sätter sin prägel. Framförallt kommer vårdmarknaden inte att fungera effektivt om inte den tredje parten, landstinget, kan skriva enkla avtal med de privata vårdföretagen. Eller uttryckt på annat sätt. Målet för landstinget/regionen måste alltid vara att hålla nere kontrakts- och kontrollkostnaderna, kort sagt vad det kostar att förhandla, skriva avtal och framför allt kontrollera att det man kommit överens om också fullgörs.  Uppfyller man inte ”enkla avtal”-kriteriet hamnar man förr eller senare i kostnadsexplosioner, övervinster i vårdföretagen och till sist också i politiska bekymmer. Den politiska skandalen Maria Beroendecentrum i Stockholm är ett exempel så gott som något.

Vilken slutsatsen blir? Ja, att framgångsrik privatisering inom vården kan vi förvänta oss bara i de delar där dessa fem kriterier är uppfyllda. Kort sagt gäller det för primärvården (”vårdcentralsvården”), äldreomsorgen och för mindre delar av den specialiserade sjukvården, särskilt för den standardiserade elektiva kirurgin. Går man utanför dessa områden blir det förr eller senare problem för finansiären/landstinget (och därmed för politikerna) ofta förknippat med just att det varit svårt att skriva enkla avtal eftersom verksamheten är komplicerad. Maria Beroendecentrum är ett exempel på det. Exemplet med de skojande läkarna och sjukgymnasterna i Stockholm handlar egentligen om något annat – att sannolikheten för ett opportunistiskt beteende (läs utnyttja systemet för egen vinning) är hög i vissa situationer. Som i till exempel systemet med läkare och sjukgymnaster som går på den så kallade nationella taxan.  Men det är ett mera generellt problem. Och det har både teoretiskt och empiriskt behandlats av den så kallade transaktionskostnadsteorin, kort TCE (efter Transaction Cost Economy). För TCE är just människans opportunistiska beteende centralt. En aktör på marknaden som ges möjlighet att utnyttja en situation för egen vinning (och med det kan menas både privat vinning och/eller vinning för det företag man är verksam i) kommer sannolikt att göra det, det är TCEs utgångspunkt.

Opportunistiskt beteende sätter gränser för marknaden

För vården är det särskilt en form av opportunistiskt beteende som man enligt TCE kan förvänta sig av privata vårdgivare – överkonsumtion, helt enkelt mer vård än vad som är medicinskt nödvändigt. Det hänger samman med hur incitamentsbilden ser ut. Om betalningen från landstinget innehåller någon form av prestationskomponent (vilket den ofta gör) tjänar den privata vårdgivaren pengar på att det görs fler behandlingar, tas fler prover etc. Patienten för sin del har svårt att bromsa. Han eller hon sitter i informationsunderläge, har inte lätt att bedöma hur många återbesök, röntgenbilder, laboratorieprov etc. som är nödvändiga. Låga besöksavgifter, högkostnadsskydd och annat gör att patienten inte heller har några starka ekonomiska drivkrafter att hålla igen.

Även beställaren, landstinget, sitter i underläge informationsmässigt. Det är svårt att från beställarens sida ifrågasätta en behandlingskedja, eller ett föreslaget ingrepp, för en patient med hänvisning till överkonsumtion av vård, och om det skulle vara möjligt är det under alla omständigheter kostsamt att komma fram till den slutsatsen. Men det görs försök. Det finns exempel från andra länder på att försäkringsbolag, som i det här avseendet sitter i samma sits som ett landsting, försöker tackla problemet genom att erbjuda premierabatt om patienterna accepterar en kostnadsfri ”second opinion”, en prövning av en annan läkare om den föreslagna behandlingen verkligen är nödvändig.

Det som har hänt i Stockholm faller inom den här ramen av opportunistiskt beteende från privata vårdföretagare. Naturligtvis sköter sig de flesta läkare som de ska. Men avarterna som antyds är de förväntade – att det tas betalt för mer än det jobb som de facto görs, att onödiga undersökningar debiteras, att samma patient återkommer extremt ofta, att en medicinsk åtgärd bokförs osannolikt många gånger etc. Den kvinnliga privatläkaren i Stockholm som nu åtalas uppgav att hon behandlade tumörer. I själva verket tog hon bort vårtor och gav ungdomar acnebehandling (Dagens Nyheter, 19 april 2010).

Det skall tilläggas att opportunistiskt beteende också kan leda till underkonsumtion av vård, att en patient inte får all den vård som medicinskt skulle kunna vara motiverad. Vid vårdvalsmodeller ersätts vårdgivaren med ett förutbestämt belopp per listad patient och skall för den samlade ersättningen till kliniken erbjuda en viss specificerad primärvård. Det ligger i sakens natur att en sådan modell kan ge läkaren som möter patienten incitament att ransonera vården för en enskild patient helt enkelt eftersom vårdföretaget eller doktorn själv tjänar pengar på att vara ”snål” med behandlingar eller diagnostiska undersökningar.  (Att det också förekommer i verkligheten visade TV-programmet Kalla Fakta i oktober 2007 då man granskade ett antal privata vårdcentraler.)

Mera generellt kan man säga att det alltså finns två typer av sådana här ”beteendeproblem” förknippade med privat vårdgivare. Det första handlar om att patienten får den vård han eller hon skall ha (och i vissa fall kanske till och med mer än vad som skulle krävas) men att kostnaderna för vården blir högre än de skulle behöva vara. Den situationen får vi när den privata vårdgivaren genom till exempel ersättningsmodellens utformning har en möjlighet att agera opportunistiskt, och också gör det. Finns den risken leder det till komplicerade kontrakt och höga kontrollkostnader, beställaren försöker helt enkelt stämma i bäcken. Det andra, allvarligare problemet, det vi just diskuterade, är att patienten inte får den behandling som han eller hon medicinskt sett borde få eftersom ett opportunistiskt beteende från vårdgivarens sida leder till underkonsumtion.
Det är tänkbart att det med tiden också kommer att utmejslas ett tredje problem med opportunistiskt beteende. Det gäller särskilt när privata vårdgivare ersätts med någon form av förutbestämd, fast ersättning, som till exempel vid vårdvalsmodeller. Den privata vårdgivaren kan då ha incitament att medvetet försöka påverka klinikens eller vårdcentralens ”portfölj” av patienter så att de mest krävande på lång sikt stöts bort, över på privata konkurrenter eller på offentliga vårdgivare, och de mest ”lönsamma” behålls. Det kan också finnas incitament för den privata vårdgivaren att inte etablera sig på vissa platser med till exempel en vårdcentral om man misstänker att de potentiella patienterna i upptagningsområdet är ovanligt resurskrävande. Ett motmedel mot sådana beteenden är att differentiera betalningen. Landstinget kan helt enkelt variera per-capita-ersättningen efter ålder, bostadsort, andel invandrare etc.

Det är inte så att jag tror att opportunistiskt beteende skulle vara ett mycket stort problem i den praktiska vardagen i ett vårdsystem med fler privata vårdgivare än vad vi har idag. Det skulle det säkerligen inte vara, i synnerhet inte i ett land som Sverige med sina väl utvecklade institutioner. Och säkert inte om privata aktörer bara får ta hand om de delar av vården som lämpar sig för marknaden. Det viktiga är att det finns en medvetenhet om att den empiriska forskningen tydligt visar att opportunistiskt beteende förekommer.

Jag har skrivit mera om det här problemet i min bok Så skulle det kunna bli. Läs mera här.