Jag gav 2008 ut boken “Så skulle det kunna bli” (läs om boken här) om det svenska vårdsystemet. Mera precist handlade boken om den fråga som har blivit mer och mer aktuell på senare tid – hur långt kan marknaden, och privata vinstutdelande företag, ta hand om vården (och andra delar av vård-skola-omsorg-sektorn) utan att det blir bekymmer av olika slag. Det följande är en artikel (från min vårdblogg www.groveda.com) från augusti 2008 om skandalen Maria Beroendecentrum. Jag blev påmind häromdagen av en läsare om att artikeln kanske kunde vara intressant också idag med Carema-debaclet och annat av samma slag. Så här kommer den:

 

På våren 2002 bolagiserades och privatiserades tidigare landstingsägda Mariaenheten för vård av alkoholister och narkomaner i Stockholm. De senaste dagarna har vi kunnat läsa om att ägarna av Maria Beroendecentrum (som verksamheten numera kallas) för sina fem första år, 2002-2007, har tagit ut 84 miljoner kronor i aktieutdelning. Mest har de fem huvudägarna fått, runt 8 miljoner kronor var. Det betyder att man tjänat runt 10% på omsättningen i skattad vinst per år. Det är anmärkningsvärt högt med tanke på att ägarna i praktiken inte har tagit någon ekonomisk risk.

Det är lätt att bli upprörd och förbannad, det är ju mina skattepengar som omvandlas till privata förmögenheter på ett alltför generöst sätt och det känns inte bra. Samtidigt gäller det att inte skjuta på pianisten. Ägarna till Maria Beroendecentrum är inte dom skyldiga i det här politiska dramat, de har av allt att döma skött sin del av avtalet. ”Maria är mycket välskött” säger landstingshandläggaren Johan Tallroth till Metro. Det får vi utgå från är sant. Det är politikerna som är ansvariga för att det gått snett – och det är minst tre fel som har begåtts och som gjort det möjligt för fem huvudägare att bli smått förmögna och ett hundratal andra delägare att få bara några hundratusen var (utöver de marknadsmässiga löner som man får anta att de haft).

1. Missbruksvård lämpar sig inte för privat drift
2. Att privatisera Maria-enheten 2002 var ett politiskt hafsverk
3. Entreprenadavtal (som i fallet Maria) är sämsta möjliga samarbetsmodell för både landsting och vårdgivare. Låt oss ta en fråga i taget.

1.  Missbruksvård lämpar sig inte för privat drift

Det finns tre övergripande krav för att en vårdmarknad skall fungera effektivt. För det första måste fritt vårdval gälla, det vill säga patienterna skall kunna välja vårdgivare utan att någon blandar sig i. För det andra måste det finnas konkurrens, det skall helt enkelt finnas flera vårdgivare att välja på och de måste finnas inom ”räckhåll” för patienten. Och för tredje, och kanske mest överraskande för många – det måste vara möjligt att skriva enkla avtal mellan beställaren, landstinget, och den privata vårdgivaren, i det här fallet ägarna till Maria Beroendecentrum.

Det är högst diskutabelt om missbrukarvården i Stockholm uppfyller något av dessa tre krav – och i varje fall är inte ”enkelt avtal”-kravet uppfyllt. ¨

Varför är det då viktigt med enkla avtal? Ja, annars finns en överhängande risk att en privat vårdgivare ekonomiskt utnyttjar otydligheterna och kryphålen i avtalen, det ekonomer kallar opportunistiskt beteende. Det finns en mängd empiriska studier som visar att det är verkligheten. Och vi vet att kontrakts- och kontrollkostnaderna rakar i höjden om det är svårt att göra avtalen enkla. Beställaren måste helt enkelt lägga ner stora resurser på att försöka hålla koll på vad som sker.

Enkla avtal får man om ”produkten”, den vård som ges, är tydlig i konturerna. Eller uttryckt på annat sätt, att den vård det är fråga om är administrativt planerbar och medicinskt tydlig. Ett exempel på hög planerbarhet och tydlighet är standardiserad elektiv kirurgi, typ grå starr, åderbråck, vissa ledoperationer etc. Ett annat exempel kan vara bastandvård.

Men missbrukarvård är vare sig särskilt administrativt planerbar eller medicinskt tydlig, snarare tvärtom och då är det omöjligt att skriva entydiga avtal. Eller också blir avtalen så komplicerade att kontrollkostnaderna för landstinget och administrationskostnaderna för vårdgivaren blir orimligt höga. Och det blir svårt att konstruera en ersättningsmodell som fungerar. Man vet ganska väl vad det kostar att operera en grå starr eller ett knä, och hur mycket eftervården kostar. Men för en missbrukare är vårdinsatsen mer eller mindre omöjlig att förutse, då går det inte heller att skriva enkla avtal.

Att missbrukarvården är så svårplanerad och medicinskt komplicerad är mitt huvudargument för varför den inte lämpar sig för att skötas av vinstdrivande, utdelande privata vårdföretag.

Det gjordes fel från början så att säga.

2. Att privatisera Mariaenheten 2002 var ett politiskt hafsverk

Att det sakligt sett var feltänkt att privatisera en missbrukarvårdsenhet eftersom ”enkelt avtal”-kriteriet inte var uppfyllt har vi således konstaterat. Men privatiseringen var också ett politiskt hafsverk. Att man kan säga det med stor bestämdhet beror på att det finns en vetenskaplig studie av turerna kring privatiseringen (Stenius/Storbjörk ”Den snabba avknoppningen av Maria-enheten”. Socialvetenskaplig tidskrift, 2003 (4))

Det var en privatisering, skriver författarna, som”…i sin snabbhet överrumplade de flesta.” När man läser rapporten får man intrycket att den borgerliga majoriteten i landstinget av politiska och ideologiska skäl snabbt ville driva igenom avknoppningen/bolagiseringen och utköpet. Privatisering av vården var något som låg i tiden. Det fanns också en beredskap i landstingsorganisationen med tjänstemän som skapade en egen privatiseringsdynamik (Mångfaldskansliet). Och missbruksvård var ett nytt privatiseringsområde, tidigare hade privatisering mest handlat om traditionell primärvård, geriatrik och öppen psykiatri. Till det kommer att det saknades en genomtänkt vänsteropposition till beslutet.

Till yttermera visso gjordes allt som en direktupphandling. De läkare och andra som ville ta över ägandet av Maria-enheten fick göra det utan konkurrens. Landstinget kan besluta om direktupphandling om det antingen är brådskande att starta upp en verksamhet (det kriteriet gällde uppenbarligen inte i det här fallet) eller om beställaren bedömer att ingen annan är intresserad av att driva verksamheten. Det var således det senare som landstingsförvaltningen trodde. I ett tjänsteutlåtande från augusti 2001 står det kort och gott: ”Inga andra anbudsgivare är tänkbara i Sverige.” Det kan man naturligtvis fråga sig hur välgrundat det påståendet var.

Det är sådant som kan kallas politiskt hafsverk.

3. Entreprenadavtal är sämsta möjliga samarbetsmodell för både landsting och vårdgivare

Det skrevs 2002 ett femårigt avtal mellan landstinget och ägarna till Maria-enheten (som sedan har förlängts för att löpa ut i mars 2009). Utan att veta med säkerhet, jag har inte lyckats få tag i avtalet, är det ett så kallat entreprenadavtal. Det betyder, kort sagt, att den privata vårdgivaren under avtalstiden förbinder att sköta en specificerad verksamhet, i det här fallet missbruksvård, som tidigare bedrivits av någon annan, landstinget eller en annan privat aktör. I de flesta entreprenader äger fortfarande landstinget eventuella fastigheter och en del annan fast egendom (så är det bland annat i fallet S:t Göran) medan personalen är anställd av vårdgivaren som också äger vissa inventarier. Principen är att när entreprenaden löper ut kan den antingen förlängas, tas över av en annan privat vårdgivare eller återgå till landstingsdrift.

Det är sämsta möjliga samarbetsmodell för både beställaren, landstinget, och vårdgivaren. Varför det? Ja, det skapar framförallt osäkerhet. När en journalist frågade VD för Maria Beroendecentrum, Lotta Olmarker, varför man inte investerade sina stora vinster i företaget istället för att ta ut pengarna kontant så svarade hon: ”Vi skulle gärna bygga ut men vi har ett avtal som går ut i mars (2009), och man vet inte, jag kanske blir arbetslös då.” Hur kan man förvänta sig att en privat vårdgivare skall vara beredd att göra egna investeringar i verksamheten när det inte finns en garanti för att man får pengarna tillbaka om avtalet inte förlängs.

Av någon anledning har vi i Sverige mer än i andra länder kommit att använda entreprenader när vi velat öka det privata inslaget i vården. Det är obegripligt. Nu kommer antalet entreprenader att minska i takt med att vårdvalsmodeller blir vanligare. Men vårdvalsmodeller lämpar sig inte på alla områden, till exempel inte för missbruksvård.

Ett politiskt jättefiasko
Kontentan av de tre punkterna är att privatiseringen av Maria-verksamheterna var ett misstag från början. Fel område för privatisering. Politiskt hafsverk. Och fel typ av samarbetsmodell där den privata vårdgivarens fick ett guldkantat avtal utan att behöva göra egna riskinvesteringar.

Det är bara att konstatera ett politiskt jättefiasko. Och även om de borgerliga partierna bär huvudansvaret så kommer man inte ifrån att socialdemokraterna har spelat med, bland annat okritiskt förlängt avtalet.

Jag skrev ett par uppföljningsartiklar bla om non-profit företag i vården som här och här.