Under de närmaste månaderna skall jag då och då kommentera den pågående amerikanska debatten om ett nytt sjukvårdssystem. Skälet är enkelt. Att amerikanarna har skapat ett vårdsystem som år efter år genererar 50% högre kostnader än motsvarande system i andra västländer utan att hälsoläget är signifikant bättre  (i själva verket väsentligt sämre) är ett memento för alla som är intresserade av samspelet mellan ekonomi och politik. Förvånande nog tycks amerikanen dessutom vara högst ovilligt att ändra på detta system.

Richard Lamm heter en välkänd och intressant amerikansk politiker, demokrat och tre gånger guvernör i Colorado under 1970- och 80-talen, numera professor vid universitet i Denver. Han skrev för några år sedan (2003) en bok om det amerikanska sjukvårdssystemet (The Brave New Word of Health Care, Fulcrum Publishing, Colorado) som är värd en kommentar.

Det mest slående är att det är bok skriven av en politiker, nästan varje mening är politisk, det är som om han håller tal till läsaren. “Where is the moral high ground in a society that cannot disconnect feeding tubes to people in a persistent vegetative state but does not connect the working poor to basic health coverage?” (s 23). Lamm har, parentetiskt sagt, värderingar som ligger en normaliserad svensk socialdemokrat nära. Det betyder ”exceedingly liberal” sett med amerikanska ögon.
Det finns mycket i boken som är intressant, väl underbyggt och tankeväckande. Lamm är lite av filosof och ägnar långa avsnitt i boken åt etiska och moraliska diskussioner. Hans grundläggande tes är att det amerikanska vårdsystemet har hamnat i ekonomisk kris med skenande kostnader eftersom den medicinska etiken att alltid göra allt som är möjligt att göra för patienten (”cost is not an issue for doctors”) har kommit att överskugga nödvändigheten att göra prioriteringar i sjukvården. Resultatet har blivit exploderande kostnader. Sjukvården har så att säga tagit makten över finansiärerna. Och det är fel menar Lamm. När man använder sig av gemensamma resurser, och det gör man i sjukvården antingen genom det allmänna eller genom försäkringsbolagen, måste kollektivets mål alltid vara överordnade individens/patientens. Hälsa definieras exempelvis olika i ett allmänperspektiv respektive individuellt perspektiv.

Det är med all säkerhet en korrekt analys. Åtminstone till delar kan man förklara kostnadsexplosionen i amerikanska vårdsystemet på det här sättet. Men den intressanta frågan är naturligtvis varför det har blivit så. Ett svar är att prestationsersättningar (”fee for service”) utan kostnadstak, alltså $x för varje ingrepp, röntgenbild, laboratorietest etc., var den dominerande ersättningsmodellen i det amerikanska vårdsystemet under lång tid, fram till början av 1990-talet. Då rasar kostnaderna för vården garanterat i höjden. Det problemet har emellertid därefter blivit mindre genom olika former av ”managed care”.
Ett annat svar, och det mer tänkvärda, är att det sätt som finansieringen av vården i USA är organiserad på mer eller mindre säkert omöjliggör god kostnadskontroll. Och det gäller i synnerhet den privatfinansierade delen av det amerikanska vårdsystemet (som svarar för i runda tal hälften av vårdens totalkostnader). Anledningen är att finansieringen är uppsplittrad på så många aktörer, försäkringsbolag, att beställarfunktionen blir svag. Det är ingen tillfällighet att de amerikanska doktorernas och den övriga professionella vårdpersonalens löner är mycket höga relativt resten av världen. Det är heller ingen tillfällighet att de amerikanska läkemedelspriserna är högre än i andra västländer. De flesta andra OECD-länder har kraftfulla beställarenheter, inte så sällan nationellt samordnade, som pressar läkemedelspriserna. Det fick till och med dåvarande FDA Commisioner Mark McClellan att beskriva prissättningen av läkemedel som ”unfair” sett i amerikanskt perspektiv. ”Some of the world’s richest nations are driving the world’s hardest bargains.”

Eftersom Lamm gör distinktionen mellan det individuella intresset och allmänintresset till sin huvudpunkt är det förvånande att han inte drar den självklara slutsatsen att problemet med en svag beställarfunktion när det gäller sjukvården löser man bäst genom ett ”single payer system”. Han kan inte vara omedveten om den möjligheten. Det handlar snarare om att han vet att ”a single payer system” i USA idag är en politisk omöjlighet.
Sens moralen är att vi som svenskar skall vara mycket glada över vårt skattefinansierade “single payer system” – och att det råder politisk konsensus i Sverige om att det är så vi skall ha det.