Under de närmaste månaderna skall jag då och då kommentera den pågående amerikanska debatten om ett nytt sjukvårdssystem. Skälet är enkelt. Att amerikanarna har skapat ett vårdsystem som år efter år genererar 50% högre kostnader än motsvarande system i andra västländer utan att hälsoläget är signifikant bättre  (i själva verket väsentligt sämre) är ett memento för alla som är intresserade av samspelet mellan ekonomi och politik. Förvånande nog tycks amerikanen dessutom vara högst ovilligt att ändra på detta system.

Förenklat kan man säga att det amerikanska sjukförsäkringssystemet har två delar, den offentligfinansierade systemet och den privatfinansierade. Den första delen, den offentliga, fungerar på det hela taget bra. Den andra delen, den privata, är förknippad med mängder med problem, eller kanske symptom på problem inklusive det faktum att strax under 50 miljoner amerikaner saknar sjukförsäkring, till och med fler än 50 miljoner om de illegala invandrarna i landet tas med.
Jag skall granska de två delarna lite mera i detalj.

Den offentliga delen – vårdsystemet för de svaga grupperna i samhället

I motsats till vad många européer tror är i stort sett alla svaga grupper i det amerikanska samhället garanterade sjukförsäkring ungefär på samma sätt som i andra västländer. Vi talar om äldre, handikappade, fattiga och barn.  Medicare tar har hand om alla som är äldre än 64 år liksom de handikappade. Medicaid är en sjukförsäkring för de som har låga inkomster. Dessutom finns SCHIP, ofta samorganiserat med Medicaid, som är ett försäkringssystem för barn som av olika skäl annars inte skulle ha ett skydd. Sex miljoner barn har idag sjukförsäkring via SCHIP.

Medicare och Medicaid är således finansieringssystem, de utför inte själva vården. Den köps till största delen av privata sjukhus och andra privata vårdgivare. Till ganska stor del också av nonprofit-vårdföretag som det finns många av i USA. Det finns även vissa offentliga, oftast delstatliga eller kommunala, sjukhus och andra vårdinrättningar. Alla dessa kan utföra vård som betalas av Medicare, Medicaid eller SCHIP.

Dessa tre system, som tillsammans grovt sett svarar för halva sjukvårdssystemet (sett från kostnadssidan), är skattefinansierade. Medicare är federalt finansierat, Medicaid och SCHIP är delvis federalt finansierat, delvis av delstaterna.

Det finns också ett skattefinansierat integrerat system, alltså ett vårdssystem som tar hand om både finansieringen och utförandet. Det är det så kallade Veteran Affair Health Administration (VA) som ansvarar för sjukvård och omsorg för i första hand fd amerikanska soldater.

Det finns ett viktigt undantag från principen att de svaga grupperna i det amerikanska samhället skall ha en sjukförsäkring. Det är den stora gruppen (man brukar räkna med 12 miljoner) illegala invandrare. Det är ett problem liknande det som gäller för så kallade papperslösa i Sverige. Det finns en parallell till Sverige även i den meningen att de illegala invandrarnas obefintliga sjukförsäkringsskydd är en fråga som politikerna i gemen talar tyst om.

Det finns viss kritik mot de här systemen, och en växande kritik. Man är exempelvis rädd för att Medicare-kostnaderna kommer att stiga dramatiskt i takt med att stora åldersgrupper kommer att pensionera sig under de kommande åren. Till det kommer att den finansiella krisen försämrar ekonomin för många amerikaner som kan göra att Medicaid-kostnaderna kommer att stiga kraftigt. Ändå kan man konstatera att de fyra offentliga systemen – Medicare, Medicaid, SCHIP och VA – i stort sett har brett folkligt stöd. VA, som ju är ett system som mycket påminner om den svenska landstingsmodellen med både finansiering och produktion i samma organisation, anses till och med väl matcha privat vård med hög relativ vårdkvalitet, låga kostnader och goda patientomdömen. Och VA är ingen marginell företeelse med sina 5 miljoner patienter, ca 100 000 anställda, och ett hundratal sjukhus och ”vårdcentraler” (outpatient clinics) spridda över landet i samtliga delstater.

Kritiken är däremot hård och bred mot hur den övriga, privatfinansierade delen av det amerikanska vårdsystemet är beskaffad och fungerar, den del som har till uppgift att ta hand om alla de amerikaner som inte är gamla, handikappad, fattiga etc., kort sagt folk i allmänhet i arbetsför ålder.

Den privata delen – vårdsystemet som det ser ut för de allra flesta amerikaner

Det amerikanska vårdsystemet bygger på den grundläggande idén att är man frisk och i arbetsför ålder får man se till att ordna sin egen sjukvård. Och eftersom alla inser att sjukvård är en tjänst som kräver försäkring så gäller samma grundprincip för det – är du frisk och i arbetsför ålder har du själv ansvaret för att se till att ordna din egen, och din familjs, sjukförsäkring.

Praktiskt har det här betytt att sedan några decennier tillbaka har de allra flesta amerikaner sin sjukförsäkring via arbetet. För arbetsgivaren har en bra sjukförsäkring varit ett sätt att rekrytera, och få behålla, personal. Många arbetsgivare, i synnerhet de större företagen och organisationerna, erbjuder sina anställda en mer eller mindre subventionerad sjukförsäkring.  Det är emellertid numera ganska ovanligt att arbetsgivaren betalar hela försäkringen . I regel betalar den anställde en del av försäkringskostnaden, och försäkringen innehåller så gott som alltid krav på avgifter ur egen ficka, co-payments, vid läkar- och sjukhusbesök. Men också politikerna har styrt i den här riktningen. Det finns skattemässiga fördelar för både individen och arbetsgivaren om man ordnar sin sjukförsäkring via arbetet. Däremot finns det ingen tvingande lagstiftning som säger att arbetsgivare måste erbjuda en sjukförsäkring. Det är för övrigt skälet till att fler och fler småföretag idag i det svåra ekonomiska läget antingen slutar med att erbjuda sjukförsäkring, eller låter den anställde bära en allt större del av kostnaden.

Den andra centrala komponenten i systemet är de privata försäkringsbolagen, de allra flesta vinstutdelande privata företag men det finns också, liksom i utförarledet, nonprofit företag. Försäkringsbolagen utarbetar paketlösningar (Health Plans) som man säljer in på arbetsgivarna och arbetstagarna/facket. I en Health Plan preciseras vad försäkringen täcker men också, i varierande grad, vilka vårdgivare som en anställd kan vända sig till för att få sin (och ofta sin familjs) primära sjukvård och specialistvård.

Det finns också integrerade system, så kallade Health Maintenance  Organizations,  HMOs. En HMO tar således hand om både finansieringen och utförandet av själva vården, inte nödvändigtvis i egen regi men med bestämda regler för vilka allmänläkare respektive specialister eller sjukhus som den försäkrade kan använda sig av.  Kaiser Permanente (KP) med huvuddelen av sin mycket omfattande verksamhet i Kalifornien  är en välkänd och framgångsrik HMO. KP består, förenklat sagt, av dels en nonprofit finansieringsdel, dels av en utförandedel med vinstutdelande vårdföretag. Studier har visat att KP genom en tydlig styrning av både patienter och utförare har lyckats hålla nere kostnaderna samtidigt som deras resultat i form av medicinsk kvalitet är i topp.

Den tredje centrala komponenten i systemet är självfallet utförarna – doktorer, allmänmottagningar (”vårdcentraler”), sjukhus, specialistkliniker och alla andra som svarar för sjukvården och omsorgen. Det är samma vårdgivare som utnyttjas av dem som är försäkrade inom Medicare, Medicaid och SCHIP.

För att sammanfatta. För alla äldre, handikappade, fattiga, barn och veteraner finns i USA ett omfattande system för skattefinansierad sjukvård som vad gäller tillgång till vård och medicinsk kvalitet på det hela taget väl matchar den sjukvård som finns i andra västländer. För övriga, kort sagt för alla friska amerikaner i arbetsför ålder, gäller att det är upp till var och en att ordna sin sjukförsäkring. Det görs i praktiken via arbetet (för några relativt få genom individuell försäkring). Privata försäkringsbolag erbjuder olika Health Plans till företagen och de anställda med olika grader av täckning och med riktlinjer för vilka utförare som kan användas och på vilka villkor.

Den privatfinansierade delen av det amerikanska vårdsystemet har stora problem. Det som syns tydligast utåt är symptomen (det dåliga hälsoläget, orättvisorna, de många oförsäkrade, de väldiga skillnaderna mellan olika regioner, specialistifieringen etc.) Det skall jag återkomma till i en särskild artikel.