Under de närmaste månaderna skall jag då och då kommentera den pågående amerikanska debatten om ett nytt sjukvårdssystem. Skälet är enkelt. Att amerikanarna har skapat ett vårdsystem som år efter år genererar 50% högre kostnader än motsvarande system i andra västländer utan att hälsoläget är signifikant bättre  (i själva verket väsentligt sämre) är ett memento för alla som är intresserade av samspelet mellan ekonomi och politik. Förvånande nog tycks amerikanen dessutom vara högst ovilligt att ändra på detta system.

Jag har i en tidigare artikel (Hur fungerar egentligen dagens amerikanska vårdsystem?) visat att för alla äldre, handikappade, fattiga, barn och veteraner finns i USA ett omfattande system för skattefinansierad sjukvård som vad gäller tillgång till vård och medicinsk kvalitet på det hela taget väl matchar den sjukvård som finns i andra västländer. För övriga, kort sagt för alla friska amerikaner i arbetsför ålder, gäller att det är upp till var och en att ordna sin sjukförsäkring. Det görs i praktiken via arbetet (för några relativt få genom individuell försäkring). Privata försäkringsbolag erbjuder olika paket, Health Plans, till företagen och de anställda med olika grader av täckning och med riktlinjer för vilka utförare som kan användas och på vilka villkor.

Den här senare, privatfinansierade delen av det amerikanska vårdsystemet har stora problem. Det som syns tydligast utåt är symptomen. Det här är i mitt tycke de sex viktigaste tecknen på att problemen går mycket djupt.

*Den låga effektiviteten. Det är väl känt att de amerikanska sjukvårdskostnaderna är mycket höga relativt kostnaderna i andra västländer. Enligt OECDs senaste jämförelser är sjukvårdskostnaderna i USA mer än 50% högre än för OECD-genomsnittslandet (se figur).

De höga relativkostnaderna skulle i och för sig inte behöva vara ett samhällsproblem om effektiviteten i vården i motsvarande grad var bättre. Men så är det inte. Om man mäter effektiviteten i övergripande termer som livslängd, spädbarnsdödlighet, fetma etc., kommer USA dåligt ut på snart sagt alla punkter vid en jämförelse med andra länder. USA befinner sig i den sämsta av vårdsystemvärldar, i ”kvadranten” med höga kostnader/låg effektivitet.

*Orättvisorna. I Sverige definierar vi rättvisa i samband med vård efter ett antal principer. Alla skall få vård som behöver vård. Den som är sjukast skall få vård först. Det skall vara samma vård i hela landet. Och det skall inte finnas några gräddfiler till vården.

Det amerikanska vårdsystemet är orättvist på alla dessa punkter. Det hänger i första hand samman med hur de privata försäkringsbolagen arbetar – och har de legala möjligheterna att arbeta. De betraktar individen som en risk. Har personen en sjukdom, eller finns han eller hon i riskzonen för att bli sjuk blir det svårare att sjukförsäkra sig, och går det blir det dyrare. Och om det för den som har en försäkring inträffar något som kräver vård eller annan åtgärd kan den komma att ifrågasättas av olika skäl, och ersättningen kan försvinna eller reduceras. (En som vet hur försäkringsbolagen arbetar intervjuas  här.) Beteendet från försäkringsbolagens sida är förstås företagsekonomiskt helt korrekt och begripligt. Men det får, i synnerhet när merparten av alla amerikaners sjukförsäkring är baserad på dessa principer, förödande följder för väldigt många individer. Den amerikanska vårddebatten flödar över av konkreta exempel på människor som hamnat i kläm. Det gäller inte minst ekonomiskt. Det är lätt att förstå att ett privat sjukvårdsförsäkringssystem som ser ut på det här sättet i kombination med snabbt ökade sjukvårdskostnader (apropå första punkten) riskerar att i det enskilda fallet bli en ekonomisk katastrof. Det blir det också för väldigt många. Obetalda räkningar för sjukvård och är idag den vanligaste orsaken till privata konkurser i USA.

*De höga administrationskostnaderna. Det amerikanska sjukvårdssystemet har väsentligt högre administrationskostnader än vårdsystemen i andra västländer. Med administrationskostnader menas då, kort uttryckt, alla kostnader som inte har med själva den medicinska behandlingen att göra. Enligt en välkänd studie från 2003 där USA och Kanada jämförs uppgick administrationskostnaderna i USA till i runda tal en tredjedel av totalkostnaderna. Med samma definition var administrationskostnaderna i Kanada ungefär hälften så stora. Jag bedömer att administrationskostnaderna i det svenska vårdsystemet ligger väsentligt under 10%.

Orsaken till de höga administrationskostnaderna är det vi just diskuterat – hur det privata försäkringssystemet är ordnat. För det första är det ett system som är som upplagt för tvister. För det andra är det ett organisatoriskt splittrat system, antalet försäkringsbolag är mycket stort. Det är lätt att förstå att transaktionskostnaderna av båda dessa orsaker blir mycket höga. De uppstår i alla led, och framförallt i samband med vård. Ca 20% av försäkringsbolagens kostnader är administration, ungefär häften av detta är kostnader kopplade till betalningar (Billing). Och hos doktorerna, klinikerna och sjukhusen finns spegelbilden, faktureringskostnader av olika slag. Enligt en studie från 2005 från Kalifornien gick ca 40% av en allmänläkarmottagnings totala ersättningar till administration, knappa hälften av dessa var faktureringskostnader. I runda tal 20% av den kaliforniska akutsjukvårdens totalkostnader gick enligt samma studie åt för att sjukhusen skulle få betalt (Billing- and insurance-related costs).

*Det stora antalet oförsäkrade. Att det i det amerikanska systemet blir många oförsäkrade, enligt de senaste beräkningarna strax under 47 miljoner personer (av en befolkning på 307 miljoner), är inte särskilt förvånande. Alla har hittills haft rätten att välja om man vill vara sjukförsäkrad eller inte. Och många, särskilt unga personer med måttliga inkomster, har gjort valet att inte försäkra sig (ungefär som många svenskar de senaste två åren har valt att hoppa av arbetslöshetsförsäkringen). Det finns flera orsaker till det men ett skäl är stigande kostnader. Företagen har fått allt svårare att klara försäkringskostnaderna. Det har lett till att den anställde som ett genomsnitt fått bära en allt större del av totalkostnaden, och förr eller senare når individen en punkt där han eller hon helt avstår från sjukförsäkring. Kurvorna för antalet personer i arbetsför ålder som saknar försäkring respektive de amerikanska vårdkostnadernas utveckling följer varandra på ett tydligt sätt.  Det finns med andra ord ett samband mellan ökade kostnader och ökat antal oförsäkrade.

*De väldiga regionala obalanserna. För den som år 2003 bodde i Miami, Florida var genomsnittskostnaden för vården ca $11 000 per år, för den som bodde i Salem, Oregon var samma år genomsnittskostnaden $4 000, det skiljer nästan en faktor 3.  Även efter det att man justerat för avvikelser i befolkningsstruktur, inkomst, ålder etc., och det är självfallet det mest tankeväckande, var det svårt att se några skillnader i vårdens effektivitet. Människor är som det tycks lika sjuka, eller lika friska, oberoende av om en stad eller region satsar mycket stora resurser på vården eller, relativt sett, små resurser.

*Specialistifieringen. Det amerikanska vårdsystemet har en växande bias mot specialistvård på primärvårdens och den preventiva vårdens bekostnad. Den utvecklingen finns i många västländer, även i Sverige, men den är mer flagrant i USA, och tycks gå snabbare. Ett symptom är gapet i löner mellan allmänläkare och specialistläkare. Läkare i primärvården tjänade 2003 som ett genomsnitt $162 000 per år och hade under perioden 1995-2004 ökat sina löner med 21%. Specialistläkarna tjänade 2004 inte så långt från dubbelt så mycket, $297 000 per år och hade under perioden från 1995 ökat sin lön med 38%. Det säger sig självt att de här skillnaderna skapar starka incitament för att utvecklingen mot mer av specialistsjukvård kommer att fortsätta.

Vi kan ana de underliggande problemen

Frågan är då om vi kan säga något om de underliggande problemen? Ja, man kan ganska lätt se konturerna av en problembeskrivning. Hur regelverket för det privata sjukförsäkringssystemet ser ut är antagligen viktigast. Den splittrade strukturen i försäkringsledet, och därmed den förhållandevis svaga ”beställarfunktionen” i den privatfinansierade delen av vårdsystemet är ett annat stort problem. Liksom att det i praktiken saknas en övergripande styrning av den privatfinansierade delen av vården. Och det är inte hela listan. Och det är inte heller hela förklaringen.

Jag skall återkomma till den här frågan i separat artikel om några dagar.