Under de närmaste månaderna skall jag då och då kommentera den pågående amerikanska debatten om ett nytt sjukvårdssystem. Skälet är enkelt. Att amerikanarna har skapat ett vårdsystem som år efter år genererar 50% högre kostnader än motsvarande system i andra västländer utan att hälsoläget är signifikant bättre  (i själva verket väsentligt sämre) är ett memento för alla som är intresserade av samspelet mellan ekonomi och politik. Förvånande nog tycks amerikanen dessutom vara högst ovilligt att ändra på detta system.

Att det amerikanska vårdsystemet (hur det fungerar och uppbyggt beskrivs här) är i djup kris är det knappast någon som idag ifrågasätter. Tecknen är många. Ett är den låga effektiviteten, alltså ”lite vård/hälsa för pengarna”. De höga relativkostnaderna – över dubbelt så höga kostnader för vården som OECD-länderna i genomsnitt – motsvaras inte av ett bättre hälsoläge, till exempel längre livslängd. Ett annat är orättvisorna. Den som har en sjukdom, eller är i riskzonen för att bli sjuk, kan till exempel inte skaffa sig en sjukförsäkring, eller också blir den orimligt dyr. De många miljoner, snart 50 av en befolkning på 300, som saknar ett sjukförsäkringsskydd är ett tredje tecken. De privata försäkringsbolagens extremt höga administrationskostnaderna (relativt hur det ser ut i andra länder) är ett fjärde. Och det finns andra symptom på kris. Jag har skrivit mera om det här.

Syftet med artikeln är att ta ett ytterligare steg i analysen, att försöka precisera de problem, omständigheter och värderingar som ligger bakom dessa yttre tecken.

Låt mig börja med det mest uppenbara.
Hur regelverket för det privata sjukförsäkringssystemet ser ut är antagligen viktigast. Detta att försäkringsbolagen har legala möjligheter att se på individen som vill köpa en sjukförsäkring som en individuell risk, ungefär som om det handlade om en bil- eller brandförsäkring, är själva grunden till många problem. Det förklarar det mesta av orättvisorna och varför ett så stort antal medborgare saknar sjukförsäkring eller är underförsäkrade.

Den splittrade strukturen i försäkringsledet, i den privatfinansierade delen av vårdsystemet, och därmed den förhållandevis svaga ”beställarfunktionen”, är ett annat stort problem. Att det finns så många aktörer ger en plausibel delförklaring till de amerikanska höga relativkostnaderna, inte minst till de höga administrationskostnaderna. Man kan lite förenklat säga att ju fler parter som är inblandade i vården, och dom är många i USA, desto högre blir transaktionskostnaderna och de övriga administrationskostnaderna. Man kan också, lite provocerande för somliga, säga att privata försäkringslösningar i vården m. USA leder, allt annat lika, till högre vårdkostnader.

Ett annat problemområde är den svaga styrningen av den privatfinansierade delen av vården. Det finns helt enkelt ingen övergripande styrning på samma sätt som det gör för Medicare, Medicaid och Veterans Health Adminstration. Det här förklarar i praktiken de stora regionala skillnaderna i vård, vårdkvalitet och kostnader. Liksom att specialistifieringen kan få fortgå samtidigt som primärvården av allt att döma missgynnas. Bristen på styrning förklarar rimligen också varför betalning per åtgärd (fee-for-service), detta att en läkare eller klinik får mera betalt ju fler ingrepp, tester etc. som görs, fortfarande är en viktig betalningsmodell i delar av den amerikanska vården. Det bidrar till kostnadsexplosionen.

Starka lobbyinggrupper som motsätter sig reformer är ytterligare ett problemområde. Inte minst de som företräder försäkringsbolagen och (specialist)läkarna har ett mycket starkt inflytande över den politiska beslutsprocessen både på federal nivå och delstatsnivå. Under de många decennier som politikerna har försökt att reformera det amerikanska vårdsystemet har det nästan alltid varit dessa två grupper, försäkringsbolagen och doktorerna, som varit mest emot en reform. Det tycks vara så också idag.

 En märklig syn på rättvisa och en övertro på marknaden

Det här är samtidigt inte hela bilden. Det man slås av är att detta är problem som ligger djupt förankrade i värderingar och uppfattningar som åtminstone vi i Europa har svårt att förstå och dela. För oss är det fullkomligt obegripligt att ett av världens rikaste länder kan låta dessa uppenbara orättvisor få finnas kvar. Liksom att USA bland utvecklade länder är ensam om att inte ha en allmän sjukförsäkring (universal coverage) vilket i sin tur leder till att så många medborgare saknar, eller har för dåligt sjukförsäkringsskydd. Visst, det finns många amerikaner som tänker som Européer, som också upprörs, men påfallande många, kanske en majoritet, tycker att den nuvarande ordningen trots sina uppenbara brister är fullt acceptabel. Man skall kunna välja en sjukförsäkring som passar ens livssituation och ekonomi. Det skall inte vara något standardiserat skydd. Det skall fungera som när jag köper en bil- eller brandförsäkring. Och en person i arbetsför ålder och som är frisk får väl se till att ordna sin sjukförsäkring. Och gör han eller hon inte det är det ett fritt val. Man får ligga som man har bäddat. Det är för övrigt inte så stor skillnad mellan hur vi i Sverige ser på anslutningen till a-kassan, som ju är frivillig, och hur man i USA ser på anslutningen till sjukförsäkringen. Det finns en likhet också i den meningen att den individuella risken påverkar priset på försäkringen. Så är det för den svenska a-kassan, liksom för den amerikanska sjukförsäkringen.

En annan sak som man som utomstående lägger märke till är den naiva synen på marknaden. Amerikanen i gemen har en grundmurad tro på att det så gott som alltid är sämre att låta ”government” ta han om ett samhällsproblem, låt oss säga vårdens finansiering, än att låta marknaden göra det. Det finns knappast en ekonom som inte skulle säga att ett ”single payer”-system när det gäller vårdens finansiering, och i synnerhet om det är skattefinansierat, är att föredra i effektivitetshänseende framför ett uppsplittrad privat försäkringssystem. Och även om privata försäkringsbolag hade ansvaret för sjukförsäkringen i ett land skulle i stort sett alla ekonomer säga att då borde man, om man vill skapa rättvisa, genom lagstiftning minska försäkringsbolagens frihetsgrader, ungefär som i Holland och Tyskland.  Men när sådana propåer då och då kommer upp i den politiska debatten i USA blir motståndet alltid starkt och känslosamt. Det tycks som om tron på den fria marknaden, även på områden där marknaden erfarenhetsmässigt fungerar dåligt, är starkare än förnuft och erfarenhet.

Jag har skrivit mera om de här värderingsfrågorna i U.S. Health Care (2): Den amerikanska synen på rättvisa är inte samma som vår

President Obama har lagt fast åtta principer som han menar bör vara riktlinjer för reformerna på vårdområdet. Det är knappast särskilt förvånande att dessa principer återspeglar den här problembeskrivningen. Läs mera om vad Obama vill åstadkomma här.

Kommer han att lyckas? Ja, det är en helt annan sak. Det kommer att klarna senare i höst.