Jag gjorde i höstas en lång resa i USA, till största delen i västkuststaterna. Det här är en anteckning från den 24 oktober med anledning av en ledare i US Today om den amerikanska sjukvårdsreformen. Rädslan för ”government” gör att man väljer en modell för vårdens finansiering som så uppenbart är mindre effektiv än en skattefinansierad ordning av den typ som finns i bland annat Kanada och Sverige.

Jag lyssnade på Fox Radio idag och det var ett ”ring in”-program med inriktning mot politik och samhällsfrågor. Som så ofta i sådana program kretsade samtalet kring kritik av ”government”, och det höga skattetrycket.
Amerikanens rädsla för mera politik och högre skatter är så uppenbart ett självbedrägeri. Sjukvårdsreformen, och särskilt hur finansieringen av vården skall ordnas, är ett bra exempel. I Sverige är sjukvården skattefinansierad. Genomsnittligt betalar en svensk via skattsedeln kring 30 000 kronor per år för vården och omsorgen. Den totala kostnaden är då fördelad på samtliga medborgare, unga som gamla. Efter samma sätt att räkna kostar den amerikanska sjukvården ca $7 000 per medborgare, i runda tal 55 000 kronor. Den amerikanska sjukvården är med andra ord ca 70% dyrare än den svenska.
Det finns ett självbedrägeri meningen ”det finns inga fria luncher”. Eller uttryckt på annat sätt, kostnaden för vården uppstår antingen man betalar via skatten som i Sverige eller som de flesta i USA gör via en premie till ett privat försäkringsbolag. Men självbedrägeriet blir ännu tydligare när man inser att rädslan för politisk inblandning och övertron på marknadslösningar gör att man följer en mindre rationell modell för finansieringen. Varje seriös granskning av den amerikanska modellen för vårdens finansiering visar att man har ett system som är mycket mindre effektivt än ”single payer”-modellen (som kort sagt innebär att en juridisk person svarar för finansieringen av vården, som landstingen i Sverige exempelvis). Eller för den delen mindre effektiv än den politiskt reglerade försäkringsmodell som finns i Tyskland och Holland.

Jag läste häromdagen en ledare i US Today (fredagen den 23 oktober) om 27-åriga Claire Bloxom från Texas som just förlorat den sjukförsäkring hon hade genom den PR-byrå där hon arbetade. Hon hade emellertid på egen hand lyckats få tag i en ny försäkring som dessutom var billigare än den hon hade haft genom arbetet. Visserligen fick hon då inte täckning för kostnader om hon skulle bli gravid och föda barn (vilket ju inte är helt ovanligt i åldern kring 30). Och hon fick också avstå från försäkringsskydd vid mental sjukdom. Hon skulle ändå betala $2 388 per år.
Ledarskribenten för ett resonemang apropå sjukvårdsreformen där budskapet är att om reformen leder till att premier för unga amerikaner, personer som Clarie Bloxom, kommer att höjas finns risken att ännu färre väljer att inte försäkra sig. Det vore olyckligt eftersom ett viktigt mål med reformen är att fler amerikaner, inte minst unga, skall ha en sjukförsäkring. Ledaren mynnar ut i att politikerna måste hitta en balans där de ungas ofrånkomliga subvention av de äldres vård och omsorg inte blir så stor att den avskräcker från att försäkra sig.
Men tänker man ett varv till förstår man att ett privat försäkringssystem av den typ som finns i USA på varje punkt är ekonomiskt underlägset ett single payer-system. Ett sådant är inte fragmenterat. Det är däremot det amerikanska sjukförsäkringssystemet. Det finns ett mycket stort antal försäkringsbolag och ett ännu mycket större antal försäkringsupplägg (”health plans”). Det ligger i sakens natur att ju mer fragmenterat ett system är, desto högre blir transaktionskostnaderna. Alla utförare – sjukhus, enskilda doktorer och kliniker etc. – måste administrera relationerna till flera försäkringsbolag (förutom till patienten). Och spegelbilden av dessa kostnader finns givetvis hos försäkringsbolagen. Det är inget att förundras över att administrationskostnaderna i det amerikanska vårdsystemet uppgår till en tredjedel av totalkostnaden. Enligt en välkänd studie var kostnaderna för att administrera den amerikanska vården ungefär dubbelt så höga som i det kanadensiska single payer-systemet.
Och det är inte hela bilden. Om vi som i ett single payer system har få beställare/finansiärer av vård (i Sverige ca 20 landsting/regioner) betyder det att man blir stark i förhandlingarna med de privata utförarna. Den svaga beställarfunktionen i det amerikanska systemet bidrar enligt flera studier till höga relativkostnader.
Till dessa kostnader skulle vi också kunna lägga de ”BNP-osynliga” kostnader som följer av att alla amerikaner av alldeles uppenbara skäl ägnar mycket tid åt att fundera över hur man skall ordna sin sjukförsäkring, åt förhandlingar med försäkringsbolag och doktorer och åt annat som har med sjukförsäkringen att göra. För en svensk är det svårt att föreställa sig. Vi ägnar i praktiken ingen tid åt sådant.
Sammantaget blir bilden tydlig. Till följd av sin rädsla för ”government” och höga skatter väljer amerikanen ett system, i det här fallet för sjukvårdens finansiering, som är mindre effektivt än de fungerande alternativ som finns i andra länder. US Todays ledare diskuterar en relevant fråga sett med amerikanska ögon, och mot bakgrund av de politiska diskussioner som just i dessa dagar förs i kongressen i Washington. Men ledaren snuddar inte ens vid den mer grundläggande frågan om det är så klokt att privata försäkringsbolag och marknaden överhuvudtaget skall få ha ansvaret för vårdens finansiering. Det är för övrigt samma sak som att säga att den reform av vårdsystemet som just nu dominerar det politiska USA inte kommer att tackla det grundläggande problemet. För ingen amerikansk politiker kan, gissar jag, ens drömma om att tänka bort de privata sjukförsäkringsbolagen.

Läs hela dagboken här.