Över 46 miljoner amerikaner, 15% av befolkningen, saknar sjukförsäkring, alla som behöver vård får således inte relevant vård. Det blir följaktligen meningslöst att tala om att det amerikanska
vårdsystemet är rättvist i den mening vi i Sverige lägger i begreppet.

Det vore samtidigt ett misstag att bara vifta bort den amerikanska vårdmodellen som mindre utvecklad. Den är i vissa avseenden överlägsen ”den europeiska modellen”. De resurser som sätts
av till vården i USA är väsentligt större än i till exempel Sverige (låt vara att det till stor del beror på mycket högre administrativa kostnader) och den amerikanska vårdsektorn är mer forskningsintensiv och ger större utrymme för vårdentreprenörer än vad som gäller i Europa.

‘Och det är inte sant, om någon skulle tro det, att de fattiga, gamla och handikappade utgör merparten av de dryga 46 miljoner amerikaner som är oförsäkrade. För det första är ungefär en fjärdedel av de oförsäkrade berättigade till offentlig sjukvård (till exempel via Medicaid) men har av någon anledning valt att inte lista sig i systemen. För det andra finns det en stor grupp oförsäkrade personer i arbetsför ålder med måttliga inkomster som hoppas att de inte skall bli sjuka eller skadas, de gör helt enkelt andra prioriteringar än att köpa en sjukförsäkring. Med ett europeiskt perspektiv är det här ett orättvist system. Men man skall ändå notera att en stor del av dessa personer gör ett aktivt val att välja bort sjukförsäkringen.

Det finns också insiktsfulla amerikaner (som till exempel Michael E. Porter i sin bok Redefining Health Care) som tydligt ser bristerna i det egna systemet, inklusive att så många hamnar vid sidan av
skyddsnätet, men som ändå inte vill ha ett gemensamt finansieringssystem (”a single payer system”) eller att det offentliga skall spela en större roll i vårdproduktionen. Det kostar för mycket i termer av lägre innovationsförmåga och vitalitet. Det som istället behövs menar Porter är mera av konkurrens, och i synnerhet konkurrens på ”kliniknivå” om vårdresultat.

Bakgrunden är att det principiellt finns två sätt att organisatoriskt ordna vården på. Det sätt som de flesta medborgare i Sverige, och för den delen i Europa som helhet, tycker är det rätta. Och det sätt
som en majoritet av amerikanarna anser är det rätta. I Sverige, liksom i många andra länder, ligger tyngdpunkten på att vården skall vara rättvis. Amerikanarna betonar individens fria val och
vårdsektorns dynamik och förnyelseförmåga. I båda fallen handlar det om en balansgång mellan de båda teoretiska ytterligheterna full rättvisa och full frihet. Den amerikanska modellen lägger
balanspunkten åt frihetshållet, Sverige och övriga Europa mera åt rättvisehållet. Båda betalar ett pris för sitt val.

Det handlar ytterst om två filosofiska synsätt på vad som är ett rättvist samhälle. Enligt det första synsättet, det som vi i Nordeuropa i de flesta fall ansluter oss till, har samhället, i första hand genom
staten, rätten att omfördela resurser. Det viktigaste syftet är att skapa ett rättvisare samhälle. Det är ett moraliskt ställningstagande att vi vill ha ett sådant samhälle, det finns inga rationella
beslutskriterier som hjälper oss att avgöra vad som är rättvist eller inte. Politikerna får mycket att säga till om i denna modell. Filosofen John Rawls är den mest kände företrädaren för den här
uppfattningen. Han erbjuder också en fascinerande algoritm, modellen med den så kallade ”okunnighetens slöja”, med vars hjälp man kan hitta en nivå på samhällets omfördelande inblandning
som nog de flesta av oss skulle kunna acceptera.

Enligt det andra synsättet, i varje fall i sin mest extrema form, är fördelningen av resurserna bland medborgarna vid en given tidpunkt också den rättvisa fördelningen. Argumentet är att vi har fått den
nu gällande fördelningen genom att medborgarna tidigare, i historisk tid, har gjort frivilliga val och byten – och resultatet har blivit den inkomst- och förmögenhetsfördelning vi har just nu – och som
således är rättvis. Med det synsättet i sin rena form, den som passionerade libertarianer har, ges det nästan inget utrymme för politikerna att med gemensamma resurser skapa ett bättre samhälle, till exempel erbjuda vård till de grupper i samhället som av någon anledning inte klarar av att betala de försäkringspremier som fordras (eftersom en skattefinansierad vård inte är tänkbar). Filosofen Robert Nozick brukar förknippas med det här synsättet på rättvisa. Det berättas att Bernard Williams, en annan filosof, hävdade att det enda rimliga kriteriet för sjukvårdens fördelning är det medicinska behovet. Som argument mot detta frågade Robert Nozick varför det inte därav följer att ”det enda rimliga kriteriet för hårvårdens fördelning är friseringsbehovet”.

Syftet med det här resonemanget har varit att visa att det finns åtminstone två sätt att se på saken – och att det i sista hand är en politisk-moralisk fråga om den ena eller andra vårdmodellen
skall gälla som bara berörda medborgare kan fatta beslut om.

En sak är klar. När vi européer i dessa yttersta dagar, hösten 2009, läser om massmöten runt om i USA med för oss obegripliga utfall (typ ”socialistic medicine”) mot Obama-adminstrationens ganska
måttfulla förslag till en nödvändig reformering av det amerikanska vårdsystemet, så har det till stor del sin bakgrund i just den här annorlunda synen på vad som är rättvist och vad som är individens respektive samhällets ansvar.

Visst påverkar värderingarna vårdsystemet

The New England Journal of Medicine hade nyligen en ledare (30 juli 2009) som diskuterade om amerikanska frihetsvärderingar formar sjukvårdssystemet. Eller inte gör det som var ledarens
huvudbudskap.

Jag tror för min del att värderingarna i högsta grad har påverkat det vårdsystem vi har idag i USA. Det gäller i synnerhet tanken att det är upp till var och en, åtminstone var och en som är frisk och
arbetsför, att ordna sin egen sjukförsäkring. Framförallt skall staten inte blanda sig i. Denna för oss icke-amerikaner obegripliga ståndpunkt är grundad i dessa värderingar. Och att de kommer att påverka den pågående reformeringen av det amerikanska vårdsystemet står redan helt klart.

Litteratur:
Nozick, R., 2008, Anarki, stat och utopi, Timbro, Stockholm;
Rawls, J., 2005, A Theory of Justice, Harvard University Press, Boston;
Kay, J., 2004, Culture and Prosperity – Why Some Nations are Rich but Most Remain Poor, Harper Business, New York;
Porter, M. E., & Olmsted Teisberg, E., 2006, Redefining Health Care, Harvard Business School Press, Boston;