Läkare som skojare
Det är naturligtvis ingen som tror att läkare är mera oärliga än någon annan professionell yrkesgrupp. De senaste dagarnas skriverier om att läkare och sjukgymnaster har skojat Stockholms läns landsting på många miljoner kan möjligen antyda motsatsen. Men att någon enstaka person under vissa betingelser försöker skoja systemet för att tjäna pengar åt sig själv är nog mera ett generellt mänskligt drag än någonting annat. Hur som helst är Stockholmsincidenten ett ekonomiskt marginellt problem för landstinget. Principiellt är det mera intressant. Och långt från okänt i den akademiska litteraturen. Det skall jag strax återkomma till.
Men dessförinnan en helt annan infallsvinkel. Fallet med de skojande läkarna och sjukgymnasterna i Stockholm sätter fokus på vad som fordras för att privat vårdföretagande i en modell som den svenska skall fungera effektivt. Det fel som ofta görs av politiker, och det gäller oavsett om man kommer från höger eller vänster, är att man inte tycks förstå det självklara – att privat vårdföretagande bara är en framgångsrik strategi på de områden av vården där marknaden fungerar. Och den fungerar långt ifrån överallt. Försöker man privatisera vårdverksamheter där det inte finns konkurrens mellan olika vårdgivare, offentliga eller privata, där patienterna inte har en praktisk möjlighet att välja mellan dessa vårdgivare, kanske inte ens vet om att det finns valmöjligheter, ja i så fall blir det på ett eller annat sätt problem. Och det är inte hela kravspecifikationen.
Vi vet att marknaden fungerar bra om fyra villkor är uppfyllda. (1) Att det finns konkurrens, (2) att kunden har full frihet att välja, (3) att fri etableringsrätt gäller för den som vill komma in på marknaden samt (4) att båda parter har den information de behöver för att fatta ett rationellt beslut. Det här är villkor som naturligtvis också gäller för vårdmarknaden. Men vårdmarknaden är mer komplicerad än den vanliga marknaden med bara två parter, köpare och säljare. Här finns alltid en tredje part inblandad, den som betalar. Vården kräver försäkring. I Sverige har vi ordnat det via skattesystemet, vårdens kostnader betalas så gott som helt via skattsedeln. I andra länder är det privata försäkringsbolag, ibland vinstdrivande (som i USA), ibland non-profit företag (som i till exempel Tyskland), som ordnar försäkringsskyddet och betalar vad vården kostar.
Tredjepartsinblandningen sätter sin prägel. Framförallt kommer vårdmarknaden inte att fungera effektivt om inte den tredje parten, landstinget, kan skriva enkla avtal med de privata vårdföretagen. Eller uttryckt på annat sätt. Målet för landstinget/regionen måste alltid vara att hålla nere kontrakts- och kontrollkostnaderna, kort sagt vad det kostar att förhandla, skriva avtal och framför allt kontrollera att det man kommit överens om också fullgörs. Uppfyller man inte ”enkla avtal”-kriteriet hamnar man förr eller senare i kostnadsexplosioner, övervinster i vårdföretagen och till sist också i politiska bekymmer. Den politiska skandalen Maria Beroendecentrum i Stockholm är ett exempel så gott som något.
Vilken slutsatsen blir? Ja, att framgångsrik privatisering inom vården kan vi förvänta oss bara i de delar där dessa fem kriterier är uppfyllda. Kort sagt gäller det för primärvården (”vårdcentralsvården”), äldreomsorgen och för mindre delar av den specialiserade sjukvården, särskilt för den standardiserade elektiva kirurgin. Går man utanför dessa områden blir det förr eller senare problem för finansiären/landstinget (och därmed för politikerna) ofta förknippat med just att det varit svårt att skriva enkla avtal eftersom verksamheten är komplicerad. Maria Beroendecentrum är ett exempel på det. Exemplet med de skojande läkarna och sjukgymnasterna i Stockholm handlar egentligen om något annat – att sannolikheten för ett opportunistiskt beteende (läs utnyttja systemet för egen vinning) är hög i vissa situationer. Som i till exempel systemet med läkare och sjukgymnaster som går på den så kallade nationella taxan. Men det är ett mera generellt problem. Och det har både teoretiskt och empiriskt behandlats av den så kallade transaktionskostnadsteorin, kort TCE (efter Transaction Cost Economy). För TCE är just människans opportunistiska beteende centralt. En aktör på marknaden som ges möjlighet att utnyttja en situation för egen vinning (och med det kan menas både privat vinning och/eller vinning för det företag man är verksam i) kommer sannolikt att göra det, det är TCEs utgångspunkt.
Opportunistiskt beteende sätter gränser för marknaden
För vården är det särskilt en form av opportunistiskt beteende som man enligt TCE kan förvänta sig av privata vårdgivare – överkonsumtion, helt enkelt mer vård än vad som är medicinskt nödvändigt. Det hänger samman med hur incitamentsbilden ser ut. Om betalningen från landstinget innehåller någon form av prestationskomponent (vilket den ofta gör) tjänar den privata vårdgivaren pengar på att det görs fler behandlingar, tas fler prover etc. Patienten för sin del har svårt att bromsa. Han eller hon sitter i informationsunderläge, har inte lätt att bedöma hur många återbesök, röntgenbilder, laboratorieprov etc. som är nödvändiga. Låga besöksavgifter, högkostnadsskydd och annat gör att patienten inte heller har några starka ekonomiska drivkrafter att hålla igen.
Även beställaren, landstinget, sitter i underläge informationsmässigt. Det är svårt att från beställarens sida ifrågasätta en behandlingskedja, eller ett föreslaget ingrepp, för en patient med hänvisning till överkonsumtion av vård, och om det skulle vara möjligt är det under alla omständigheter kostsamt att komma fram till den slutsatsen. Men det görs försök. Det finns exempel från andra länder på att försäkringsbolag, som i det här avseendet sitter i samma sits som ett landsting, försöker tackla problemet genom att erbjuda premierabatt om patienterna accepterar en kostnadsfri ”second opinion”, en prövning av en annan läkare om den föreslagna behandlingen verkligen är nödvändig.
Det som har hänt i Stockholm faller inom den här ramen av opportunistiskt beteende från privata vårdföretagare. Naturligtvis sköter sig de flesta läkare som de ska. Men avarterna som antyds är de förväntade – att det tas betalt för mer än det jobb som de facto görs, att onödiga undersökningar debiteras, att samma patient återkommer extremt ofta, att en medicinsk åtgärd bokförs osannolikt många gånger etc. Den kvinnliga privatläkaren i Stockholm som nu åtalas uppgav att hon behandlade tumörer. I själva verket tog hon bort vårtor och gav ungdomar acnebehandling (Dagens Nyheter, 19 april 2010).
Det skall tilläggas att opportunistiskt beteende också kan leda till underkonsumtion av vård, att en patient inte får all den vård som medicinskt skulle kunna vara motiverad. Vid vårdvalsmodeller ersätts vårdgivaren med ett förutbestämt belopp per listad patient och skall för den samlade ersättningen till kliniken erbjuda en viss specificerad primärvård. Det ligger i sakens natur att en sådan modell kan ge läkaren som möter patienten incitament att ransonera vården för en enskild patient helt enkelt eftersom vårdföretaget eller doktorn själv tjänar pengar på att vara ”snål” med behandlingar eller diagnostiska undersökningar. (Att det också förekommer i verkligheten visade TV-programmet Kalla Fakta i oktober 2007 då man granskade ett antal privata vårdcentraler.)
Mera generellt kan man säga att det alltså finns två typer av sådana här ”beteendeproblem” förknippade med privat vårdgivare. Det första handlar om att patienten får den vård han eller hon skall ha (och i vissa fall kanske till och med mer än vad som skulle krävas) men att kostnaderna för vården blir högre än de skulle behöva vara. Den situationen får vi när den privata vårdgivaren genom till exempel ersättningsmodellens utformning har en möjlighet att agera opportunistiskt, och också gör det. Finns den risken leder det till komplicerade kontrakt och höga kontrollkostnader, beställaren försöker helt enkelt stämma i bäcken. Det andra, allvarligare problemet, det vi just diskuterade, är att patienten inte får den behandling som han eller hon medicinskt sett borde få eftersom ett opportunistiskt beteende från vårdgivarens sida leder till underkonsumtion.
Det är tänkbart att det med tiden också kommer att utmejslas ett tredje problem med opportunistiskt beteende. Det gäller särskilt när privata vårdgivare ersätts med någon form av förutbestämd, fast ersättning, som till exempel vid vårdvalsmodeller. Den privata vårdgivaren kan då ha incitament att medvetet försöka påverka klinikens eller vårdcentralens ”portfölj” av patienter så att de mest krävande på lång sikt stöts bort, över på privata konkurrenter eller på offentliga vårdgivare, och de mest ”lönsamma” behålls. Det kan också finnas incitament för den privata vårdgivaren att inte etablera sig på vissa platser med till exempel en vårdcentral om man misstänker att de potentiella patienterna i upptagningsområdet är ovanligt resurskrävande. Ett motmedel mot sådana beteenden är att differentiera betalningen. Landstinget kan helt enkelt variera per-capita-ersättningen efter ålder, bostadsort, andel invandrare etc.
Det är inte så att jag tror att opportunistiskt beteende skulle vara ett mycket stort problem i den praktiska vardagen i ett vårdsystem med fler privata vårdgivare än vad vi har idag. Det skulle det säkerligen inte vara, i synnerhet inte i ett land som Sverige med sina väl utvecklade institutioner. Och säkert inte om privata aktörer bara får ta hand om de delar av vården som lämpar sig för marknaden. Det viktiga är att det finns en medvetenhet om att den empiriska forskningen tydligt visar att opportunistiskt beteende förekommer.
Jag har skrivit mera om det här problemet i min bok Så skulle det kunna bli. Läs mera här.
I’m impressed, I must say. Rarely do I encounter a blog that’s equally educative and entertaining, and let me tell you, you have hit the nail on the head. The issue is something not enough folks are speaking intelligently about. I am very happy that I stumbled across this in my search for something concerning this.
I was able to find good information from your blog posts.
Hey I know this is off topic but I was wondering if you knew of any widgets I could add to my blog that automatically tweet my newest twitter updates. I’ve been looking for a plug-in like this for quite some time and was hoping maybe you would have some experience with something like this. Please let me know if you run into anything. I truly enjoy reading your blog and I look forward to your new updates.
Normally I do not read article on blogs, however I wish to say that this write-up very pressured me to take a look at and do so! Your writing taste has been amazed me. Thank you, quite great article.
This post will help the internet people for creating new website or even a blog from start to end.
Quality articles is the main to invite the users to visit the site, that’s what this web site is providing.
Hi there! Do you use Twitter? I’d like to follow you if that would be ok. I’m definitely enjoying your blog and look forward to new updates.
Do you have a spam issue on this website; I also am a blogger, and I was wanting to know your situation; many of us have created some nice procedures and we are looking to swap strategies with other folks, be sure to shoot me an e-mail if interested.
Every weekend i used to visit this website, as i want enjoyment, as this this site conations actually pleasant funny data too.
Pretty nice post. I just stumbled upon your blog and wanted to say that I have really enjoyed browsing your blog posts. In any case I’ll be subscribing to your feed and I hope you write again soon!
This design is spectacular! You certainly know how to keep a reader entertained. Between your wit and your videos, I was almost moved to start my own blog (well, almost…HaHa!) Wonderful job. I really enjoyed what you had to say, and more than that, how you presented it. Too cool!
Magnificent goods from you, man. I’ve understand your stuff previous to and you’re just too wonderful. I really like what you’ve acquired here, really like what you’re stating and the way in which you say it. You make it entertaining and you still take care of to keep it sensible. I can not wait to read far more from you. This is actually a great site.
Good post. I certainly love this website. Keep writing!
Hi there! I know this is somewhat off topic but I was wondering which blog platform are you using for this site? I’m getting fed up of WordPress because I’ve had issues with hackers and I’m looking at options for another platform. I would be awesome if you could point me in the direction of a good platform.
Fine way of describing, and good article to
get information regarding my presentation subject, which i am going to convey
in academy.
Hello There. I found your blog the usage of msn. That is a
really neatly written article. I will be sure to bookmark it and come back to read extra of your useful info.
Thank you for the post. I will certainly return.
Thanks for finally talking about > Läkare som skojare | karlhenrikpettersson.se < Liked it!
This post is really a good one it helps new
web viewers, who are wishing in favor of blogging.
Wow! This blog looks exactly like my old one!
It’s on a totally different topic but it has pretty much
the same layout and design. Outstanding choice of colors!
I simply couldn’t leave your web site prior to suggesting that I really enjoyed the usual information an individual supply
in your visitors? Is going to be again continuously to
inspect new posts
Hi! I know this is somewhat off-topic however I needed to ask.
Does managing a well-established website like yours
take a lot of work? I’m brand new to operating a blog however I do write in my journal daily.
I’d like to start a blog so I can easily share my experience and thoughts online.
Please let me know if you have any recommendations or tips for brand new aspiring bloggers.
Appreciate it!
Unquestionably believe that which you said. Your favorite reason seemed to be on the
net the simplest thing to be aware of. I say to you, I definitely get
annoyed while people consider worries that they just do not know about.
You managed to hit the nail upon the top and defined out the whole thing
without having side effect , people can take a signal.
Will likely be back to get more. Thanks
I’m curious to find out what blog system you have been working with?
I’m experiencing some minor security issues with my latest blog and I would like to find something more risk-free.
Do you have any suggestions?
Thanks very nice blog!
Hello there I am so grateful I found your web site, I really found you by accident, while I was researching on Google for something else,
Regardless I am here now and would just like to say cheers for a remarkable
post and a all round interesting blog (I also love the theme/design), I don’t have time to look over it
all at the moment but I have bookmarked it and also added in your RSS feeds,
so when I have time I will be back to read more, Please do keep up the great
work.
I think that everything wrote made a ton of sense. But, what about this?
suppose you were to write a awesome headline?
I ain’t saying your content isn’t solid., but what if you added a title
that makes people want more? I mean Läkare som skojare | karlhenrikpettersson.se is kinda
boring. You ought to peek at Yahoo’s front page
and watch how they create news headlines to grab people to open the links.
You might try adding a video or a picture or two to grab readers
interested about everything’ve written. In my opinion, it
could bring your posts a little livelier.
Hi there! This is kind of off topic but I need some advice from an established
blog. Is it very difficult to set up your own blog?
I’m not very techincal but I can figure things out pretty quick.
I’m thinking about setting up my own but I’m not sure where to start.
Do you have any ideas or suggestions? Cheers
My brother suggested I may like this website. He was entirely right.
This post truly made my day. You cann’t believe just how much
time I had spent for this information! Thank you!
I’m not that much of a online reader to be honest but your blogs really nice, keep
it up! I’ll go ahead and bookmark your site to come back in the future.
Cheers
If you wish for to improve your know-how just keep visiting this site and be updated with the most recent gossip posted here.
Sweet blog! I found it while browsing on Yahoo News. Do you have any tips on how to get listed in Yahoo News? I’ve been trying for a while but I never seem to get there! Cheers
Please let me know if you’re looking for a writer for your site.
You have some really great posts and I feel I would be
a good asset. If you ever want to take some of the
load off, I’d love to write some content for your blog in exchange for a
link back to mine. Please send me an e-mail if interested.
Kudos!
Wow, incredible blog layout! How long have you been blogging
for? you made blogging look easy. The overall look of your website is fantastic, let alone the content!
Hello everyone, it’s my first visit at this site, and article is truly fruitful in favor of me, keep up posting such
articles.
Hey there just wanted to give you a quick heads up.
The text in your article seem to be running off the screen in Chrome.
I’m not sure if this is a format issue or something
to do with internet browser compatibility but
I figured I’d post to let you know. The style and design look
great though! Hope you get the issue resolved soon. Cheers
I am really enjoying the theme/design of your weblog.
Do you ever run into any browser compatibility issues?
A few of my blog readers have complained about my blog not working correctly in Explorer
but looks great in Chrome. Do you have any solutions to help fix this issue?
Asking questions are really fastidious thing if you are not understanding
anything totally, except this paragraph provides nice understanding yet.
I don’t even understand how I ended up here, however I assumed this publish was good. I don’t recognise who you are however definitely you are going to a famous blogger in the event you are not already. Cheers!
Informative article, just what I was looking for.
Truly no matter if someone doesn’t know afterward its up to other visitors that they will help, so
here it takes place.
I read this post completely on the topic of
the difference of latest and preceding technologies, it’s awesome article.
I know this web site offers quality based posts and
other information, is there any other website which offers
such things in quality?
Hello, i believe that i noticed you visited my weblog so i came
to go back the want?.I am attempting to find issues to enhance my web site!I guess its ok to use a
few of your ideas!!
Hi would you mind stating which blog platform you’re working with? I’m planning to start my own blog in the near future but I’m having a tough time making a decision between BlogEngine/Wordpress/B2evolution and Drupal. The reason I ask is because your design seems different then most blogs and I’m looking for something completely unique. P.S Apologies for getting off-topic but I had to ask!
Howdy! Do you use Twitter? I’d like to follow you if that would be okay.
I’m undoubtedly enjoying your blog and look forward to new updates.
Quality posts is the secret to interest the viewers to
visit the site, that’s what this web page is providing.
Fabulous, what a weblog it is! This website gives helpful data to us, keep it up.
Thank you for sharing your info. I truly appreciate your efforts and I am waiting for your next post thank you once again.