I septembernumret 2009 av tidskriften Health Affairs finns en intressant artikel av Henry J. Aaron och Paul B. Ginsburg (”Is Health Spending Excessive? If So,What Can We Do About It?”). Artikeln är intressant för att den systematiskt försöker hitta orsakerna till att USA har så höga relativa vårdkostnader och ändå inte lyckas få ur mera hälsa ur systemet. För det är snarare tvärtom. USA satsar mest på sin vård av alla OECD-länder men ligger snudd på sämst vad gäller indikatorer på hälsa. Det är upp-och-nedvända-världen.

I artikeln redovisas ett diagram som för olika OECD-länder visar sambandet mellan förväntad livslängd och satsningar på vården. Men USA redovisas inte som nation utan som en samling delstater. Det bildas med andra ord två svärmar. Den ena av olika OECD-länder (markerade med gråa fyrkanter i figuren), den andra av USA:s 51 delstater (svarta fyrkanter).

Vad kan man se? Ja, att USA ligger “i en klass för sig” både vad gäller medellivslängd och satsningar på vård. Det är bara det att USA, svärmen av svarta fyrkanter, hamnar “på fel plats” i diagrammet. För det borde naturligtvis vara så att investerar man mera än andra i sitt sjukvårdssystem (här räknat per capita) så borde det synas i högre förväntad livslängd, i synnerhet eftersom USA har haft höga relativkostnader för sitt vårdsystem under lång tid. Men så är det alltså inte. USA har i genomsnitt ungefär tre års kortare genomsnittslivslängd (77 år) än medeltalet för övriga OECD-länder (80 år).

Den andra iakttagelsen man kan göra är att spridningen inom USA är mycket stor. Och att det gäller både för vårdkostnaderna och för livslängden. Den delstat som satsat mest, som alltså ligger längst ut till höger i figuren, är Massachusetts där man 2004 investerade $6 683 per medborgare på sitt vårdsystem. Den andra extremen i figuren är Utah med $3 978 per medborgare, tätt följd av Arizona med $4 103. Skulle man titta på helhetsbilden kan man lite förenklat säga att vårdkostnaderna per capita ökar ju längre österut man kommer i USA. När det gäller livslängden är den högst (79,8 år) på Hawaii, och kortast (73,7 år) i Mississippi.

Den tredje observationen är att medellivslängden av allt att döma blir något högre ju högre satsningar på vård som görs men tankeväckande nog bara inom respektive grupp, alltså bara om OECD-länderna (exklusive USA) räknas som en grupp för sig, och USA:s delstater för sig. Det antyder ett gravt systemfel i den amerikanska vårdmodellen.

Heath Affairs septembernummer 2009 är intressant också för den som vill få en förklaring till den amerikanska vårdparadoxen — att landet satsar mest men får ut minst. En av de mest insiktsfulla artiklarna har skrivits av Bruce C. Vladeck och Thomas Rice (“Market Failure And The Failure Of Discourse: Facing Up To The Power of Sellers”). Grundtemat är att de höga relativkostnaderna för den amerikanska vården mer än något annat hänger samman med en alltför svag beställarfunktion, och en väsentligt svagare beställarfunktion än i andra OECD-länder. De många och splittrade privata försäkringsbolagen i USA har inte efterfrågekraft nog för att stå emot kostnadsökningarna i utförandeledet. Det blir en gigantisk resursöverföring till doktorerna och vårdföretagen. Det yttre tecknet är ständigt stigande kostnader. Eller som det uttrycks i artikeln:

“The current U.S. health care system can be described, in at least one respect, as a massive engine for the redistribution of resources from employers, taxpayers, and households to the organizations that provide health care goods and services, and the people (including us) who work for such organizations.”

Jag skulle vilja säga att det är bara en delförklaring till de höga kostnaderna för den amerikanska sjukvården som Vladeck och Rice redovisar. En ännu viktigare förklaring är att de administrativa kostnaderna för vården stiger dramatiskt med antalet finansieringsföretag och hälsoplaner som är inblandade. Det är en fråga jag skall återkomma till.