Den här axelns ytterpunkter är å ena sidan ett system där marknaden producerar allt vi behöver i samhället respektive ett system där vi låter det offentliga producera allt vi har behov av. Det behöver inte sägas att dessa extremer bara har teoretisk mening. Verkligheten för ett utvecklat OECD-land ligger någonstans kring 80% privat produktion, 20 % offentlig. Så också för Sverige.

Hur mycket privat produktion efter marknadsregler respektive hur mycket offentlig produktion som ger mest välfärd är en mycket komplicerad fråga, och en mycket mindre diskuterad fråga än vad den är värd (jag har skrivit mycket om det i Så skulle det kunna bli). Det finns gott om grumligt tänkande, inte minst med ideologiska förtecken just kring balansen mellan privat och offentligt. Det finns marknadsliberaler som utan att tänka tar för givet att ju mer privata lösningar vi får, desto bättre för medborgarna.  Men det finns också fundamentalister i det andra lägret, de som tror att offentlig finansiering och produktion av välfärdstjänster (som det i praktiken handlar) alltid är överlägset privat produktion av samma tjänster. Båda har fel.

Låt mig ta det lite mera konkret, och exemplifiera med vården.

Mycket förenklat finns det två ytterlighetstyper av vårdsystem. Den ena ytterligheten är en marknadsorienterad lösning där både vårdens finansiering och produktion tas om hand av marknaden. Den modellen fungerar inte i den verkliga världen eftersom marknaden inte klarar att leverera all den vård som medborgarna i ett modernt samhälle kräver. Det amerikanska vårdsystemet är det som kommer närmast, det är det mest, praktiskt fungerande, marknadsorienterade vårdsystem som finns bland OECD-länderna. Det är ett system som skapar god medicinsk vård med korta köer och de absolut bästa förutsättningarna för hög sysselsättning och BNP-tillväxt kopplad till vården. Med det följer också en attraktiv forskningsmiljö. Enligt Economist kommer 8 av 10 av de senaste 30 årens mest betydelsefulla medicinska genombrott från USA. Men det finns också nackdelar med det amerikanska vårdsystemet, mest uppmärksammat är orättvisorna vad gäller tillgången till vård. Mer än var sjätte amerikan har ingen sjukvårdsförsäkring (även om Obamas sjukvårdsreform kommer att minska den siffran). Till det kan läggas de mycket höga relativkostnaderna för USAs sjukvård, runt 17% av BNP går till vården. Det kan jämföras med ca 10% av BNP i Sverige. Och än mera tänkvärt, denna stora resurssatsning på vård görs utan att det syns i högre relativ effektivitet och bättre hälsoeffekter än i jämförbara länder med andra vårdsystem. Det antyder ett allvarligt systemfel  i den amerikanska vårdmodellen (läs mera om det i Något sådant vill vi inte ha).

Den andra ytterligheten är den vårdmodell som vi har i Sverige och en del andra europeiska länder. Den kännetecknas i sin renaste form av att sjukvården till sin helt dominerande del finansieras och utförs i en och samma organisation, i ett vertikalt integrerat system. Landstingen så att säga både finansierar och producerar vården. Från en mängd studier vet vi att den här modellen ger, relativt en marknadsorienterad modell typ USA, god vård och folkhälsa för lite pengar, det vill säga har hög effektivitet. Och den kännetecknas av rättvisa i meningen att alla medborgare har lika rätt till sjukvård. Nackdelen med ett integrerat system är att det tenderar att bli kostnadsfokuserat med dålig tillgänglighet som följd (läs köer), att det skapar tillväxt bara om sysselsättningen ökar (vilket den numera tenderar att inte göra) och att det definitionsmässigt ger litet utrymme för entreprenöriell aktivitet och allmänt nytänkande i organisationen. Det senare gäller i synnerhet om vården produceras i förvaltningar.

Det politiska val som måste göras i framtiden, och det socialdemokratin måste ta ställning till för att bli ett framgångsrikt parti, är hur man skall se på just den här balansen mellan privat och offentligt. Det rätta svaret är att balansen måste få bestämmas av rationella skäl, inte av ideologiskt tänkande och tyckande. Det är tankeväckande att när man som i USA på ideologiska grunder bestämmer sig för att vården skall vara privat finansierad hamnar man i en mindre rationell, och extremt kostsam lösning. Att administrationskostnaderna i det amerikanska vårdsystemet svarar för ca 30% av vårdens totalkostnader (mot mindre än 5% i Sverige) hänger i hög grad samman med att man låter privata försäkringsbolag sköta finansieringen i stället för en ”single payer”-lösning av europeisk typ.

Återigen, en framgångsrik socialdemokrati, och för den delen ett framgångsrikt borgerligt parti, måste hantera balansen mellan privat och offentlig produktion efter rationella kriterier, inte efter ideologi.

Bara när marknaden fungerar

Låt mig bli ett snäpp mera konkret – och fortsätta med vården.  Inom vissa delar av vården, i synnerhet inom närvården, arbetar ibland offentliga och privata vårdföretagare i konkurrens med varandra. Mest tydligt är det inom tandvården där folktandvården och de privata tandläkarna delar på den svenska marknaden, låt vara att privattandläkarna dominerar med runt 80% av vuxentandvården. Ett annat exempel kan vara primärvården, ”vårdcentralsvården”, där ungefär var fjärde vårdcentral i dag drivs privat. Likaså vet vi att lite mer än var tionde omsorgsanställd i landet arbetar idag i privata vårdföretag.

För verksamheter av den här typen har studier av olika slag visat att den offentliga vården har svårt att klara sig i konkurrensen, det tar sig flera uttryck. (1) Lägre produktivitet är ett tecken. Det finns vissa belägg för att en övergång från offentligproducerad vård till privat allt annat lika ökar produktiviteten. (2) Lägre personaltrivsel är ett andra tecken. Studier visar att personal som arbetar i vården i offentlig sektor är mindre motiverad och trivs sämre än anställda hos privata vårdgivare. Också sjuktalen är högre för offentliganställda än för privatanställda i jämförbara verksamheter. (3) Lägre patientnöjdhet är ett tredje tecken. Det finns empiriskt underlag som visar att patientnöjdheten i den offentligproducerade öppna sjukvården i Sverige har sjunkit under det senaste decenniet. Också privata vårdgivare i den öppna sjukvården har under samma tid visat sjunkande patientnöjdhet men på en signifikant högre nivå.

Ingen kan rimligen ha något emot att produktiviteten förbättras, patientnöjdheten ökar och personalen trivs bättre. Men det finns en viktig inskränkning, privat vård ger dessa positiva effekter bara när marknaden fungerar – och det har den möjlighet att göra enbart inom vissa delar av vården. Marknaden fungerar bara när patienten har frihet att välja mellan olika vårdgivare, när dessa vårdgivare konkurrerar sinsemellan och när vården inte är mera komplicerad än att landstingen kan skriva enkla avtal med vårdgivaren. Det senare är lite förstått men mycket västentligt kriterium.

Dessa tre kriterier kan uppfyllas inom närvården (primär sjukvård, omsorgsvård, tandvård och hälsovård) och inom delar av den specialiserade sjukvården, mera precist inom de delar där den medicinska tydligheten är hög liksom planerbarheten (som till exempel för standardiserad elektiv kirurgi typ höft- och knäleder, ryggar, grå starr etc.) Försöker man privatisera mer än vad som bestäms av dessa kriterier, ja, då finns inga empiriska belägg som jag känner till för att privata vårdföretag har dessa relativa fördelar. Tvärtom kan man hypotetiskt misstänka att privat vård, givet samma medicinska kvalitet, blir dyrare, och att det finns risker för opportunistiskt beteende från de privata vårdgivarnas sida. Skandalen med Maria Beroendecentrum kan vara det konkreta exemplet (läs om det här). Och vad finns det då för anledning att privatisera?

Sens moral. Det finns mycket att vinna på privat vård. Men bara på de delar av vården där konkurrens kan ordnas, patienten har fritt vårdval, och landstingen/regionerna kan skriva enkla avtal med de privata vårdgivarna.

Frågan är om socialdemokratin klarar av att lämna den gamla ideologin hemma och göra ett rationellt val efter den här axeln. Det kommer att döma av kriskommissionens rapport inte att bli lätt. För när valet är gjort, när man bestämt sig för vilken del av vården eller skolan eller vad det kan vara som lämpar sig för privat produktion, måste partiet se till att snacket om att vinst är fult (i skattefinansierad välfärd) försvinner. Vinst är inte fult. Vinst som ägaren kan göra vad den vill med är en nödvändighet om vi skall kunna producera produkter och tjänster så effektivt som möjligt. Det skall jag utveckla i nästa artikel.