Under de närmaste månaderna skall jag då och då kommentera den pågående amerikanska debatten om ett nytt sjukvårdssystem. Skälet är enkelt. Att amerikanarna har skapat ett vårdsystem som år efter år genererar 50% högre kostnader än motsvarande system i andra västländer utan att hälsoläget är signifikant bättre  (i själva verket väsentligt sämre) är ett memento för alla som är intresserade av samspelet mellan ekonomi och politik. Förvånande nog tycks amerikanen dessutom vara högst ovilligt att ändra på detta system.

Över 46 miljoner amerikaner, 15% av befolkningen, saknar sjukförsäkring, alla som behöver vård får således inte relevant vård. Det blir följaktligen meningslöst att tala om att det amerikanska vårdsystemet är rättvist i den mening vi i Sverige lägger i begreppet.
     Det vore samtidigt ett misstag att bara vifta bort den amerikanska vårdmodellen som mindre utvecklad. Den är i många avseenden överlägsen ”den europeiska modellen”. De resurser som sätts av till vården i USA är väsentligt större än i till exempel Sverige och den amerikanska vårdsektorn är mer forskningsintensiv och ger större utrymme för vårdentreprenörer än vad som gäller i Europa. Och det är inte sant att de fattiga, gamla och handikappade utgör merparten av de dryga 46 miljoner amerikaner som är oförsäkrade. För det första är ungefär en fjärdedel av de oförsäkrade berättigade till offentlig sjukvård (Medicaid mm) men har av någon anledning valt att inte lista sig i systemen. För det andra finns det en stor grupp oförsäkrade personer i arbetsför ålder med måttliga inkomster som hoppas att de inte skall bli sjuka eller skadas, de gör helt enkelt andra prioriteringar än att köpa en sjukförsäkring. Med ett europeiskt perspektiv är det här ett orättvist system. Men man skall ändå notera att en stor del av dessa personer gör ett aktivt val att välja bort sjukförsäkringen.
    Det finns också insiktsfulla amerikaner (som till exempel Michael E. Porter i sin bok Redefining Health Care) som tydligt ser bristerna i det egna systemet, inklusive att så många hamnar vid sidan av skyddsnätet, men som ändå inte vill ha ett gemensamt finansieringssystem (”a single payer system”) eller att det offentliga skall spela en större roll i vårdproduktionen. Det kostar för mycket i termer av lägre innovationsförmåga och vitalitet. Det som istället behövs är mera av konkurrens, och i synnerhet konkurrens på ”kliniknivå” om vårdresultat. 
    
Bakgrunden är att det principiellt finns två sätt att organisatoriskt ordna vården på. Det sätt som de flesta medborgare i Sverige, och för den delen i Europa som helhet, tycker är det rätta. Och det sätt som en majoritet av amerikanarna anser är det rätta. I Sverige, liksom i många andra länder, ligger tyngdpunkten på att vården skall vara rättvis. Amerikanarna betonar individens fria val och vårdsektorns dynamik och förnyelseförmåga. I båda fallen handlar det om en balansgång mellan de båda teoretiska ytterligheterna full rättvisa och full frihet. Den amerikanska modellen lägger balanspunkten åt frihetshållet, Sverige och övriga Europa mera åt rättvisehållet. Båda betalar ett pris för sitt val.
    Det handlar ytterst om två filosofiska synsätt på vad som är ett rättvist samhälle. Enligt det första synsättet, det som vi i Nordeuropa i de flesta fall ansluter oss till, har samhället, i första hand genom staten, rätten att omfördela resurser. Det viktigaste syftet är att skapa ett rättvisare samhälle. Det är ett moraliskt ställningstagande att vi vill ha ett sådant samhälle, det finns inga rationella beslutskriterier som hjälper oss att avgöra vad som är rättvist eller inte. Politikerna får mycket att säga till om i denna modell. Filosofen John Rawls är den mest kände företrädaren för den här uppfattningen. Han erbjuder också en fascinerande algoritm, modellen med den så kallade ”okunnighetens slöja”, med vars hjälp man kan hitta en nivå på samhällets omfördelande inblandning som nog de flesta av oss skulle kunna acceptera.
    Enligt det andra synsättet, i varje fall i sin mest extrema form, är fördelningen av resurserna bland medborgarna vid en given tidpunkt också den rättvisa fördelningen. Argumentet är att vi har fått den nu gällande fördelningen genom att medborgarna tidigare, i historisk tid, har gjort frivilliga val och byten – och resultatet har blivit den inkomst- och förmögenhetsfördelning vi har just nu – och som således är rättvis. Med det synsättet i sin rena form ges det nästan inget utrymme för politikerna att med gemensamma resurser skapa ett bättre samhälle, till exempel erbjuda vård till de grupper i samhället som av någon anledning inte klarar av att betala de försäkringspremier som fordras (eftersom en skattefinansierad vård inte är tänkbar). Robert Nozick är en filosof som ofta förknippas med det här synsättet på rättvisa. Det berättas att Bernard Williams, engelsk filosof, hävdade att det enda rimliga kriteriet för sjukvårdens fördelning är det medicinska behovet. Som argument mot detta frågade Robert Nozick varför det inte därav följer att ”det enda rimliga kriteriet för hårvårdens fördelning är friseringsbehovet”.

Syftet med det här resonemanget har inte varit att ifrågasätta den svenska synen på rättvisa, och mera specifikt rättvis vård. Det har istället varit att visa att det finns åtminstone två sätt att se på saken – och att det i sista hand är en politisk-moralisk fråga om den ena eller andra vårdmodellen skall gälla som bara berörda medborgare kan fatta beslut om.
    En sak är klar. När vi européer i dessa yttersta dagar, hösten 2009, läser om massmöten runt om i USA med för oss obegripliga utfall (typ ”socialistic medicine”) mot Obama-adminstrationens ganska måttfulla förslag till en nödvändig (det tycker även amerikanarna i gemen) reformering av det amerikanska vårdsystemet, så har det till stor del sin bakgrund i just den här annorlunda synen på vad som är rättvist och vad som är individens respektive samhällets ansvar.