Under de närmaste månaderna skall jag då och då kommentera den pågående amerikanska debatten om ett nytt sjukvårdssystem. Skälet är enkelt. Att amerikanarna har skapat ett vårdsystem som år efter år genererar 50% högre kostnader än motsvarande system i andra västländer utan att hälsoläget är signifikant bättre  (i själva verket väsentligt sämre) är ett memento för alla som är intresserade av samspelet mellan ekonomi och politik. Förvånande nog tycks amerikanen dessutom vara högst ovilligt att ändra på detta system.

Shannon Brownlees ganska nyutkomna bok om det amerikanska vårdsystemet (Overtreated – Why Too Much Medicine Is Making Us Sicker and Poorer, 2007, Bloomsbury, New York) gör en sak mycket klar. Det finns ett opportunistiskt beteende från de amerikanska doktorernas sida i meningen att de påfallande ofta sträcker sig långt, i vissa fall för långt, för att gynna sina egna intressen. Det gäller på åtminstone två områden – professionellt och ekonomiskt.

Den professionella opportunismen faller utanför den här diskussionen. Men den i medicinkretsar välkände John Wennberg och hans kollegor vid Darmouth Medical School har ägnat flera decennier åt att empiriskt visa att professionell opportunism finns. På lekmannaspråk handlar det exempelvis om att han har kunnat visa att kirurger på en viss plats opererar en viss åkomma oftare än vad som är medicinskt motiverat – och gör det för att tillgodose sina egna professionella intressen och för att det ligger i linje med den kirurgernas kultur, ”surgical signature”, som dominerar på den platsen. Eller för att uttrycka det som Shannon Brownlee gör: ”If you go from Tampa to Fort Myers, Florida, your chances of getting back surgery go up 60 percent”.

Den ekonomiska opportunismen är något helt annat. Kort sagt betyder opportunistiskt beteende då att kan man utnyttja sin position för att tjäna pengar, eller på något att sätt vinna ekonomiska fördelar, ja då gör man det. Och det är naturligtvis inte något som bara utmärker doktorer, det gäller generellt och det finns en hel ekonomisk vetenskapsgren, transaktionskostnadsekonomin, som har opportunistiskt beteende som sitt fundamentala antagande i modellen – en modell som visar sig ha stor förklaringskraft.
Det Brownlee gör genom sin bok är att beskriva och dokumentera hur utbredd doktorernas ekonomiska opportunism blir i ett vårdsystem som det amerikanska. Eftersom privata företag dominerar både finansieringen av vården (genom försäkringsbolagen) och vårdens produktion, och särskilt eftersom ”beställarfunktionen” i det fragmenterade amerikanska vårdsystemet blir svag relativt hur det ser ut i många andra västländer, öppnas det upp möjligheter att tjäna pengar genom ”anpassning efter omständigheterna” (som är Svenska Akademiens menlösa definition av ordet opportunism, jfr Webster). Vad kan det betyda konkret? Ja, till exempel att om läkarna betalas efter vad de gör (prestationsersättning), ett visst antal dollar per ingrepp, röntgenbild, blodprov etc., kommer de se till att göra så många som absolut är möjligt – och påfallande ofta (för att knyta an till John Wennbergs forskningsresultat) fler än vad som är medicinskt motiverat. Och det finns naturligtvis mängder av andra sätt att agera opportunistiskt.

Som svensk kan man väl bara säga att vad som sker i USA är deras ”business” och långt från vad som kan hända i Sverige. Och det är naturligtvis sant, framförallt eftersom vårt vårdsystem ser radikalt annorlunda ut. Men om vi skall tillåta mera av privata vårdföretag i Sverige, och det är min uppfattning att det bör vi göra av olika skäl, är det viktigt att vi är observanta på risken för opportunistiskt beteende från doktorer och privata vårdföretag.
Jag diskuterar den frågan mera utförligt i min bok Så skulle det kunna bli.