Kanske vet vi numera lite mer om hur socialdemokraterna ser på privata vinster i välfärdsföretag? I underlaget för höstens partikongress som kom igår (14 september) kan man nämligen läsa följande: ”Gemensamma resurser avsatta för verksamhet ska gå till verksamhet. Vi kan aldrig acceptera att privata ägare tar ut stora vinster genom att göra avkall på kvaliteten i välfärden, eller genom att välja bort de medborgare som är minst lönsamma.”

Citatet är sannerligen inget mästerstycke i tydlighet. Eller rättare sagt, det är så luddigt uttryckt att alla kan tolka det efter godtycke. Å andra sidan är socialdemokraterna inte ensamma om att uttala sig grumligt om vinster i välfärden. En så normalt tydlig och genomtänkt person som Göran Rosenberg blir i min smak svävande och svamlig över det tillåtna när han skall skriva om dessa frågor. Vård är inte som vilken vara som helst menar han och det kan verkligen diskuteras. (”Vinsten med vården”, DN, 19 augusti 2009).  Och det finns gott om andra som bidrar till otydligheten.

Varför är det så mycket förvirrat tal om vinster i skola och vård? Det finns naturligtvis många orsaker. Det är en komplicerad materia. Den berör oss alla förr eller senare, och oftast intimt och djupt. Den är mättad med politisk ideologi. Det är till exempel förutsägbart att Lars Ohly säger ”inga vinster i skola och vård”. Att den här otydligheten finns är samtidigt för samhällsekonomin och allmännyttan olyckligt och kostsamt.  Min tes är att man skulle komma långt mot mer samsyn om politikerna (för det är i sista hand politikerna som har frågan på sitt bord) började i en annan ände – att försöka komma överens om vilka delar av välfärden som lämpar sig för privata företag och marknad – och vilka som inte gör det (för sådana finns det gott om).

Lås oss ta det lite mera systematiskt.

Carin Jämtin, socialdemokraternas oppositionsborgarråd i Stockholm, var den som triggade igång debatten om vinster i skola och vård med sin DN Debattartikel i somras. Vinster i privata företag som driver skattefinansierad verksamhet är något dubiöst, det var budskapet.  Privata välfärdsföretag kan få göra vinst men vinsterna måste stanna i företaget, de måste användas i verksamheten för nya satsningar och förbättrad kvalitet.

Politiskt är det lätt att förstå resonemanget. Det är klassisk populism. Politikern tror sig veta att ute i stugorna är folk förbannade på att ägarna till privata vårdföretag och friskolor stoppar miljonvinster i egna fickor samtidigt som man kanske själv har det ekonomiskt svårt. Argumenteringen kan dessutom ganska enkelt konkretiseras. En stockholmspolitiker kan till exempel ta fram skandalen med Maria Beroendecentrum där de förra ägarna efter fem år blev smått förmögna och tog ut sina 84 miljoner ur verksamheten.

Sakligt är det däremot omöjligt att begripa hur Carin Jämtin och hennes idéfränder resonerar. Om vi talar samhällsekonomi och samhällsnytta är det helt enkelt fel att försöka förbjuda eller försvåra för ägarna till välfärdsföretag att ta ut sina vinster. Det finns inte en ekonom som skulle hävda något annat.  Det är fel av det principiella skälet att med allt privat ägande i en marknadsekonomi följer en ekonomisk risk och vinsten är kompensationen för den risken. Med andra ord blir det inget privat företagande utan en vinst som ägaren får göra vad han vill med. Och att inte tillåta privat företagande inom skattefinansierad vård-skola-omsorg vore verkligen att kasta ut barnet med badvattnet. För vi vet från diverse studier, och det är det centrala som varken Carin Jämtin, Göran Rosenberg eller någon annan kan bortse från, att på vissa områden är privat vård och omsorg (om jag i fortsättningen lämnar skolan därhän) överlägsen offentligproducerad vård och omsorg. Det tar sig flera uttryck. Högre produktivitet är ett tecken. Högre patientnöjdhet är ett annat. Högre personaltrivsel är ett tredje. Personalen gav exempelvis högre betyg till cheferna i privata vårdföretag än i offentliga enligt en studie som Almega presenterade häromdagen.

Ingen kan rimligen ha något emot att produktiviteten förbättras, patientnöjdheten ökar och personalen trivs bättre. Men det finns en viktig inskränkning, det gäller alltså bara i vissa fall, för vissa delar av vården. Eller uttryckt mera precist, privat vård ger dessa positiva effekter enbart när marknaden fungerar. Det gör den när två kriterier är uppfyllda. Det måste råda konkurrens mellan olika vårdgivare (underförstått att patienten kan välja fritt mellan dessa). Och landstingen/regionerna måste kunna skriva någorlunda enkla och entydiga avtal med de privata vårdgivarna. Det villkoret hänger samman med att kan man inte skriva enkla avtal blir förhandlings- och kontrollkostnaderna för stora, det blir sannolikt, allt annat lika, billigare med offentlig vård.

Det är lätt att förstå att dessa båda kriterier inte kan infrias för hela vårdsektorn. I praktiken kan man bara skapa konkurrens och skriva enkla avtal för verksamheter inom närvården (primär sjukvård, omsorgsvård, tandvård och hälsovård) och inom de delar av den specialiserade sjukvården där den medicinska tydligheten är hög liksom planerbarheten (som till exempel för standardiserad elektiv kirurgi typ höft- och knäleder, ryggar, grå starr etc.) Går man utöver dessa delar av vården – ja, då finns inga empiriska belägg som jag känner till för att privata vårdföretag har dessa relativa fördelar. Tvärtom kan man misstänka att privat vård, givet samma medicinska kvalitet, blir dyrare, och att det finns risker för opportunistiskt beteende från de privata vårdgivarnas sida. Och vad finns det då för anledning att privatisera?

Vilken slutsatsen blir? Ja, det politikerna borde göra istället för att som nu älta vinstfrågan är att diskutera, och besluta sig för, vilka delar av vården som lämpar sig för en marknadslösning och vilka delar som inte gör det. Det är inte en omöjlig frågeställning. Tvärtom. Med ekonomisk analys, praktisk erfarenhet och sunt förnuft kan man med stor säkerhet slå fast vilka delar av sjukvården och omsorgen som skulle kunna privatiseras med stora vinster som följd för alla inblandade – skattebetalare, patienter, personal och vårdgivare. Det kommer i praktiken att handla om, det jag just antydde, primärvården, omsorgsvården, standardiserad elektiv kirurgi och delar av den övriga planerbara specialistvården. Det kommer att alltsomallt beröra storleksordningen 40% av den svenska vården (inklusive omsorgen) mätt i kostnader. Idag drivs kanske 12-14% av vården privat. Det finns med andra ord ett stort expansionsutrymme för privat vård om också den politiska viljan finns. Och underförstått ligger givetvis att för dessa konkurrensutsatta delar av vården skall det inte finnas några begränsningar för ägarna till de privata vårdföretagen att göra vad de vill med de vinster som de skapar.

Sens moral. Om en politisk fråga är mycket komplicerad (och välfärdens organisation tillhör de mycket komplicerade frågorna) är det klokt att som ett första steg ägna tid och resurser åt vad vi menar med orden (till exempel begreppet vinst) och åt att bryta sönder helheten i relevanta delar.  Gör man inte det blir följden käbbel, politiska låsningar, ökade kostnader och sämre välfärd. Debatten om vinst i vården är ett exempel så gott som något.

Den här artikeln har också publicerats på Newsmill.